正畸文獻(xiàn)閱讀--正畸保持手段的流行病學(xué)研究
摘要：本研究的目的是調(diào)查目前荷蘭正畸醫(yī)生應(yīng)用的保持手段，并檢查他們對(duì)“非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器”的認(rèn)識(shí)。方法：向所有306位參與患者治療的荷蘭正畸醫(yī)生發(fā)送問卷。問題分為四個(gè)部分：（1）一般信息，（2）保持手段，（3）固定保持器的弓絲材料特征，以及（4）對(duì)“非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器”的認(rèn)識(shí)。結(jié)果：?jiǎn)柧淼姆答伮蕿?8％。上頜牙弓中應(yīng)用最多的保持方式是活動(dòng)保持器和固定保持器的組合（54％）;在下頜牙弓中，主要使用固定保持器而不是活動(dòng)保持器（83％）。固定保持器主要用于上頜弓（90％）和下頜弓（92％）的終身保持?；顒?dòng)保持器的平均保持年限為2年。真空成型保持器的使用越來越頻繁，Hawley型保持器的使用越來越少。用于固定保持器的弓絲材料是多種多樣的。所有正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器; 44％的人認(rèn)為這種現(xiàn)象是由圓形多股線的特性造成的。有觀點(diǎn)認(rèn)為由于圓形多股線材料的性質(zhì)引起的牙齒位置的不預(yù)期變化，可能與弓絲材料特性的改變相關(guān)聯(lián)（P＜0.005＝。結(jié)論：固定保持器的終身保持持續(xù)增加。所有的正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器及其影響。有必要確定與固定保持器有關(guān)的非預(yù)期牙齒移動(dòng)的所有致病因素，并防止非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的發(fā)生。（Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018; 153：496-504
為了保證正畸治療的結(jié)果，幾乎每個(gè)患者都需要進(jìn)行保持。保持手段的廣泛使用是由于治療后存在變化的可能性以及對(duì)永久保持完美美學(xué)效果需求的增加。遺憾的是，對(duì)于應(yīng)該推薦哪種保持方案還沒有達(dá)成一致的觀點(diǎn)。最近，Littlewood等在他們的科庫倫系統(tǒng)綜述中提出，目前還沒有足夠的證據(jù)來支持應(yīng)該推薦使用哪種正畸保持手段。
在過去的十年中，研究者對(duì)保持的手段越來越關(guān)注，并且了解到不同國(guó)家的保持手段也是不同的（表I）。目前已經(jīng)展示出了固定保持器越來越受歡迎的趨勢(shì)。而且，目前更多隱形保持器被使用來代替Hawley保持器，并且終身保持被使用得越來越多而不是僅在一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行保持。然而，正畸保持器類型的選擇似乎仍然主要是基于經(jīng)驗(yàn)的，因?yàn)檫^程中存在較大的變量。
此外，有幾篇關(guān)于長(zhǎng)期使用固定保持器后出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道被發(fā)表。在嚴(yán)重情況下，“非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器”幾乎可以完全將牙根部移出牙槽骨（圖1）。
2005年，在荷蘭進(jìn)行了一場(chǎng)關(guān)于保持手段的調(diào)查。這可以使我們準(zhǔn)確地確定荷蘭正畸醫(yī)師在正畸治療后如何進(jìn)行保持。但是，關(guān)于用于固定保持器和非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的弓絲材料問題未包括在內(nèi)。這是一個(gè)重要的課題，因?yàn)樘囟ǖ墓z材料是引起治療后并發(fā)癥的部分原因。
因此，這項(xiàng)研究的目的是調(diào)查當(dāng)前荷蘭正畸醫(yī)生應(yīng)用的保持手段，并檢查他們對(duì)非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的熟悉度。
材料和方法
對(duì)Renkema等人設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行了調(diào)整，使其包括其他方面的問題。發(fā)放修改后的調(diào)查問卷。2015年7月，開展了一項(xiàng)試點(diǎn)研究，以確定添加問題的可靠性，并對(duì)一些問題進(jìn)行了調(diào)整。2015年9月，問卷被發(fā)放給在荷蘭工作的所有在荷蘭正畸?？漆t(yī)師學(xué)會(huì)中注冊(cè)，并參與患者治療的正畸醫(yī)師。1個(gè)月后提醒那些沒有回復(fù)問卷的正畸醫(yī)生。那些仍然沒有回復(fù)的人在接下來的一個(gè)月后再通過電話聯(lián)系。如果正畸醫(yī)生仍然不愿意參加，就將他或她的理由記錄下來。如果問卷回復(fù)得不完整，則通過電話聯(lián)系回復(fù)者以完成問卷。在2015年12月，這項(xiàng)調(diào)查最終完成，回復(fù)結(jié)果被輸入到Filemaker數(shù)據(jù)庫中。
問卷由四部分組成。部分A提供了關(guān)于正畸醫(yī)生的背景信息。 B部分包括關(guān)于使用保持器類型，活動(dòng)和固定保持器保持時(shí)限，以及保持時(shí)復(fù)診次數(shù)的問題。在C部分中，評(píng)價(jià)了有關(guān)固定保持器弓絲的類型和尺寸的信息，并在D部分中詢問了有關(guān)非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的問題。受訪者可以添加評(píng)論和其他信息在問卷的結(jié)尾處。
數(shù)據(jù)分析
所有統(tǒng)計(jì)分析均使用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包（22.0版; IBM，Armonk，NY）。每個(gè)正畸醫(yī)生的背景信息以頻率和百分比描述，其他結(jié)果以百分比表示。卡方檢驗(yàn)，以2乘2的交叉表; 必要時(shí)，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。
結(jié)果
調(diào)查問卷發(fā)送給306名正畸醫(yī)師，其中300名（98.0％）回復(fù)。4名正畸醫(yī)師不愿意參加，并且無法聯(lián)系到22名完全沒有填寫問卷的正畸專家中的其中2名；他們因此被排除在外。表II給出了樣本量，年齡，專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，每周用于患者治療的天數(shù)以及正畸醫(yī)生的專業(yè)背景。每周用于患者治療的天數(shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)（-0.24; P<0.001）。作為老板或合伙人工作的男女比例為4：3，作為臨時(shí)租戶工作的男女比例為1：3。作為臨時(shí)租戶的正畸醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)明顯少于其他正畸醫(yī)師（6.2年; P <0.001）。最常見的聯(lián)合專業(yè)背景是在私人診所和大學(xué)中的工作經(jīng)歷（n = 19; 6.3％）。在300名正畸醫(yī)師中，92名（30.7％）接受了畢業(yè)后的海外培訓(xùn)。
上頜弓最常用的保持手段是活動(dòng)保持器和固定保持器的聯(lián)合應(yīng)用（53.6％）; 在下頜弓中主要使用固定保持器，不應(yīng)用活動(dòng)保持器（82.6％）（表III）。幾乎三分之一的正畸醫(yī)師（n = 95）在80％或更多的患者中使用這種保持方式。
在上頜牙弓中Hawley型保持器的使用（沒有固定保持器）與正畸醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)（0.28；P＜0.05）呈正相關(guān)，與畢業(yè)后培訓(xùn)的地點(diǎn)有關(guān)（P＜0.05）。使用活動(dòng)保持器的原因是牙弓寬度和拔牙位置的保留。
4名正畸醫(yī)生（1.3％）表示他們?cè)谏项M弓中僅使用活動(dòng)保持器，而另外14名正畸醫(yī)師（4.3％）在80％至99％的患者中使用了這種保持方式。另一方面，6名正畸醫(yī)生（2.0％）表示，他們?cè)谒谢颊咧兄皇褂霉潭ū３制鳌?24名受訪者（16.0％）表示他們?cè)?0％或更多的患者中這樣做。12名正畸醫(yī)生（8.0％）在所有患者中，總是聯(lián)合應(yīng)用活動(dòng)和固定保持器，54名（18.0％）表示他們僅在所有患者的上頜弓中使用這種保持方式。一些正畸醫(yī)生評(píng)論說，佩戴活動(dòng)保持器很難獲得足夠的患者合作。
表IV列出了活動(dòng)保持器的起始應(yīng)用時(shí)限。當(dāng)每天應(yīng)用更多的時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)性佩戴時(shí)，受訪者表示初始階段的周期會(huì)縮短，反之亦然。每天規(guī)定在上頜弓佩戴初始保持器24小時(shí)的正畸醫(yī)生，其平均初始階段接近3個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)差，0.15），而那些每天規(guī)定每天佩戴初始保持器8個(gè)小時(shí)的正畸醫(yī)生，其平均初始階段為0.99年（標(biāo)準(zhǔn)差，0.82）。
表V中描述了聯(lián)合應(yīng)用活動(dòng)和固定保持器的總時(shí)間。幾乎一半的臨床醫(yī)生表示活動(dòng)保持應(yīng)該作為臨時(shí)性保持，他們建議患者應(yīng)該隨時(shí)檢查保持器的適合度：上頜弓為44.7％（n = 102）和下頜弓為46.8％（n = 65）。當(dāng)活動(dòng)保持器佩戴的時(shí)限是“個(gè)體確定”時(shí)，給出以下指示：成人和青少年之間的區(qū)別，直到生長(zhǎng)結(jié)束，這取決于固定保持，直到放置固定修復(fù)體。直到生長(zhǎng)結(jié)束，在第三磨牙萌出后，表示“個(gè)體確定”固定保持器時(shí)限的受試者提到了成人和青少年之間的區(qū)別。幾乎90％的正畸醫(yī)生建議使用固定保持器來保持上頜弓，92％保持下頜弓。有幾位受訪者提到現(xiàn)在的病人要求越來越高，甚至輕微的不規(guī)范行為也不再被接受。
檢查次數(shù)（表VI）與正畸醫(yī)師檢查患者保持器的總時(shí)間成正比（活動(dòng)保持器，0.73，P＜0.01；固定保持器，0.71，P＜0.001＝。幾位正畸醫(yī)師指出，連續(xù)兩次保持效果檢查的時(shí)間間隔會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而變長(zhǎng) - 即6周，3個(gè)月，6個(gè)月和1年。
圖2中顯示了用于上下牙弓的固定保持器的弓絲材料。表VII列出了所有使用的弓絲的截面圖。最常用弓絲的結(jié)構(gòu)可以在圖3中進(jìn)行展示評(píng)估。
圖2. A，用于上頜弓的弓絲材料概述；B，用于下頜弓的弓絲材料概述SS，不銹鋼
圖3. 最常用弓絲材料的結(jié)構(gòu)：A，矩形3股絞合弓絲，0.016*0.022 英寸; B，圓形6股同軸弓絲（5根導(dǎo)線纏繞單個(gè)芯），0.0215英寸;C，矩形8股編織弓絲，0.016*0.016英寸
所有正畸醫(yī)生都熟悉非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器。表VIII顯示觀察到的報(bào)道的非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器頻率的分布。9名正畸醫(yī)生（3.0％）從未觀察到這種現(xiàn)象。臨床實(shí)踐的年數(shù)與在實(shí)踐中觀察到的非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的次數(shù)呈正相關(guān)（0.49，P<0.001）。
處理觀察到的非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持的方法各不相同；所有除1位（n = 290;99.7％）正畸醫(yī)師表示他們會(huì)拆除保持器，29（10.0％）提到他們?cè)诓鸪３制髦皶?huì)告知患者有關(guān)情況。大多數(shù)人表示，他們?cè)诒匾獣r(shí)會(huì)開始正畸再治療（n = 281），并放置一個(gè)新的固定保持器（n = 284）。較少的正畸醫(yī)師會(huì)放入一個(gè)額外的活動(dòng)保持器（n = 45）。在開始再治療或放入新的保持器之前，119名受訪者（40.9％）會(huì)等待幾個(gè)月時(shí)間以進(jìn)行自發(fā)矯正。1名正畸醫(yī)生報(bào)告稱在在治療后會(huì)在前磨牙間放置保持器。其他提到的方法有：記錄（照片和X射線），功能運(yùn)動(dòng)測(cè)試，近中間距縮小以及牙周治療。
受訪者還被要求對(duì)無設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器給予可能的解釋。 25位正畸醫(yī)生提到他們沒有解釋。 最常被提及的因素是圓形多股線的特性（n = 130），咀嚼力引起的弓絲變形（n= 123），放置和修復(fù)時(shí)的弓絲偏轉(zhuǎn)（n = 111），以及副功能習(xí)慣（n =86）。 其他提及的因素包括咬合干擾，小頂端區(qū)域，受影響切牙復(fù)合體中弓絲的脫落，表現(xiàn)為樞軸，復(fù)發(fā)，金屬疲勞，斷股，腐蝕以及并非所有弓絲均勻變形而導(dǎo)致一些留有彈性張力的弓絲。
在觀察到非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器后，101名正畸醫(yī)師報(bào)告說，他們將用于固定保持器的弓絲材料從圓形多股線改為矩形多股線。有觀點(diǎn)認(rèn)為由于圓形多股線材料的特性與弓絲材料的變化相關(guān)（P ＜0.005＝，因此這可能會(huì)引起牙齒位置的非預(yù)期改變。
討論
從2005年到2015年，荷蘭的臨床正畸醫(yī)生數(shù)量從270增加到306，增加了13.3％。這一增長(zhǎng)伴隨著性別比例的變化。 2005年，近30％的正畸醫(yī)生是女性，但目前超過40％。私人正畸診所的持有者從2005年的84.5％下降到2015年的70.3％。越來越多的正畸醫(yī)生選擇以臨時(shí)租戶的身份工作可能是造成這一趨勢(shì)的原因。
總體而言，在過去的十年中，活動(dòng)保持器的使用并未發(fā)生明顯地變化。 2005年的平均使用百分比分別為上頜弓63％和下頜弓18％; 10年后，這些在上頜弓中為65％，在下頜弓中為17％。真空成型保持器（VFR）的使用更為頻繁，Hawley型保持器的使用頻率與2005相比更少了。 向VFR的轉(zhuǎn)變現(xiàn)象可能與其現(xiàn)場(chǎng)制造的便捷性和成本效益有關(guān)。此外，佩戴VFRs的效果與Hawley保持器相比，會(huì)減少很多不便。說明VFRs比Hawley保持器具有更高的效率的證據(jù)目前還很少。
從2005年到2015年，固定保持器的平均使用率明顯增加，上頜弓的平均使用率從63%增加到88.3％，下頜弓的平均使用率增加從91％增加到97.0％。與10年前相比，僅固定在下頜尖牙上的保持器越來越少：2005年為16％，2015年為6％。這可能是因?yàn)楣潭ㄔ谒邢骂M前牙的保持器效果更好，和如今的患者甚至不會(huì)接受輕微的違規(guī)行為的結(jié)果。來自不同國(guó)家的研究表明，固定保持具有相似的優(yōu)先選擇。另一方面，英國(guó)的調(diào)查顯示臨床醫(yī)生相比于固定保持器更傾向于VFR，因?yàn)樗鼈円子诜湃搿?/span>
目前，大約一半的正畸醫(yī)生建議只在夜間佩戴活動(dòng)保持器。另一方面，相當(dāng)數(shù)量的臨床醫(yī)生推薦全天佩戴保持器。這些建議與2005年提出的觀點(diǎn)相當(dāng)。然而，一項(xiàng)關(guān)于VFR佩戴時(shí)間的良好研究的作者沒有發(fā)現(xiàn)全天和部分時(shí)間佩戴之間的穩(wěn)定性差異（中等質(zhì)量證據(jù)），這表明活動(dòng)保持器可以減少到部分時(shí)間來佩戴。
大多數(shù)荷蘭正畸專家建議用固定保持器進(jìn)行永久（終生）保持（上頜弓為90％，下頜弓為92％）。與10年前的回應(yīng)相比，支持永久性保持的醫(yī)師比例增加，甚至高于其他報(bào)告。進(jìn)行長(zhǎng)期保持可能是減少治療后變形的最佳方法。
這種新的臨床常規(guī)要求產(chǎn)生了越來越多需要用保持器維護(hù)的患者;這增加了正畸和口腔醫(yī)生的工作量以及患者的成本。下頜前牙區(qū)長(zhǎng)期固定保持的基本原理是很顯然的; 然而，對(duì)于上頜前牙區(qū)是存在疑問的。
使用的弓絲材料和尺寸的差異性很大。 關(guān)于許多使用的弓絲可靠性的文獻(xiàn)是不切實(shí)際的。2015年，Zachrisson總結(jié)了超過25年的固定保持的經(jīng)驗(yàn)，并建議最佳保持弓絲仍為圓形0.0215英寸同軸線。我們的研究結(jié)果表明，幾乎四分之一的正畸醫(yī)師仍然遵循使用圓形同軸線的建議。然而，46.5％的臨床醫(yī)生使用矩形多股線（不包括極軟多股線和Ortho FlexTech），3％使用矩形單股不銹鋼絲用于固定保持。應(yīng)用矩形多股或單股不銹鋼絲的趨勢(shì)似乎與Arnold等人的觀察發(fā)現(xiàn)相一致。
雖然固定保持器可以有效地防止復(fù)發(fā)，但有時(shí)它們非預(yù)期的活動(dòng)可能導(dǎo)致牙弓的變形。這種現(xiàn)象的機(jī)制在很大程度上是不清楚。所提及的病因包括（1）由單根圓形柔性螺旋弓絲解旋產(chǎn)生的力，（2）由咀嚼力引起的弓絲的機(jī)械變形，以及（3）由于未能在固定之前或期間確保弓絲完全被動(dòng)而引起的彈性變形。如果沒有被病人或臨床醫(yī)生察覺，弓絲可能會(huì)導(dǎo)致破壞性并發(fā)癥。我們的調(diào)查顯示，所有荷蘭正畸醫(yī)師都熟悉非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器。盡管如此，令人驚訝的是，一些擁有20年以上經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)生從來沒有觀察到因非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器而引起的非預(yù)期變化，而其他經(jīng)驗(yàn)有限的正畸醫(yī)生經(jīng)常觀察到這種現(xiàn)象。將近一半的受訪者（41.2％）表示，他們?cè)谟^察到非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器后會(huì)改變他們的弓絲。許多這些正畸醫(yī)生（84.2％）將弓絲從圓形轉(zhuǎn)向方形多股弓絲。此外，在文獻(xiàn)中，已經(jīng)提出了用更耐扭矩的弓絲材料，例如0.016*0.016英寸的純單股或0.016*0.022英寸的編織不銹鋼弓絲，代替圓形多股弓絲用于固定保持器的建議。
結(jié)論
固定保持器的終身保持持續(xù)增加。所有正畸醫(yī)生都認(rèn)識(shí)到由于非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器及其影響而導(dǎo)致的非預(yù)期變化。有必要確定所有與固定保持器相關(guān)的牙齒非預(yù)期移動(dòng)的原因，并防止非設(shè)計(jì)性主動(dòng)保持器的發(fā)生。
來源：浙一口腔正畸林軍
