在口腔急診工作中，口腔醫(yī)師的作為或不作為都有可能導致對雙方不利的后果，嚴重時可能導致患者傷殘、死亡，出現(xiàn)醫(yī)療事故或面臨法律訴訟。

主要是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反法律規(guī)定侵害患方的生命、健康權利 

生命健康權

平等醫(yī)療保健權

自主權

知情同意權

人格權

請求權

監(jiān)督權

因為患者及其代理人認同口腔醫(yī)師并非故意傷害患者，所以這一類型的

案例是屬于“民事法律”范疇，而不是犯罪案件。

在民事侵權案中，患者或者其家屬是原告（起訴者），而口腔醫(yī)師或醫(yī)療保健機構則是被告。

1）醫(yī)療糾紛：患方對醫(yī)方的醫(yī)療行為持有異議而引發(fā)的糾紛

2）醫(yī)療事故：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法

規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故

3）醫(yī)療糾紛的處理途徑：調(diào)解、行政處理、

法律訴訟

醫(yī)療侵權存在于醫(yī)療糾紛中

醫(yī)療糾紛中的一部分可鑒定為醫(yī)療事故

構成醫(yī)療事故便構成醫(yī)療侵權（不構成也可能）

起訴人勝訴的案例必須符合“職責、失職、損害、因果關系”四點要求或因素。

假如四因素中任一項沒有被法庭認可，則被告方將勝訴。

在有些國家，起訴方須首先提供證據(jù)滿足以上四點要求。一旦起訴方提出了證據(jù)，則被告方必須用證據(jù)駁倒起訴方的證據(jù)。

在我國，采取“舉證責任倒置”。即“因醫(yī)療行為引起的法律訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”——《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。

證據(jù)不足由舉證責任人承擔不利后果。

舉證責任倒置：初步舉證責任及轉移舉證責任

醫(yī)療主體具有資質(zhì)

存在醫(yī)——患關系

主體：醫(yī)療機構——患者及其親屬

性質(zhì)：地位平等，意思表示自愿，等價有償

1）醫(yī)患關系本質(zhì)上是雙方自愿的關系，任何一方都可以選擇是否加入該關系或以各種理由拒絕加入。

2）一旦加入，口腔醫(yī)師就有了為患者提供某些必要的醫(yī)療服務的義務，即使口腔醫(yī)師本身并不愿意提供給某個特定的患者服務。

是口腔醫(yī)師受聘于某個提供醫(yī)療服務的機構時，比如醫(yī)院。

①備班：口腔醫(yī)師同意為急診備班，隨叫隨到

②值班：為醫(yī)療機構聘用，處理急診病患

③代班：同意承擔某位有治療急診病患義務的醫(yī)師的相關責任

是口腔醫(yī)師不在診室、不在班，或者外出時碰巧遇到急癥情況需要緊急

處理。 

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章第二十四條規(guī)定，“對急危患者，醫(yī)師應當采取

緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。”

各國對這類情況看法和做法不盡相同

舉例來說，假設不當班的口腔醫(yī)師甲在口腔醫(yī)師乙的診療室接待處等乙一起去吃午飯，此時乙正在為麻醉后的病人進行手術。這時因為病人發(fā)生呼吸驟停，乙請求甲幫助一起進行呼吸復蘇。一些國家認為，在這種情況下，乙對處理急癥負有明確的責任，而甲對該病人沒有責任，即使拒絕提供幫助，而病人發(fā)生許多繼發(fā)癥狀，甚至最終死亡，甲對此也不須承擔任何法律責任

《醫(yī)療事故處理條例》第33條規(guī)定：

在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果

的不屬于醫(yī)療事故

1、專業(yè)診治（接診和會診）

2、急救

3、轉診

主觀心理狀態(tài)建立在過失的基礎上[區(qū)別于故意（希望或放任）]

客觀上有違規(guī)行為

一）兩種過失

1、疏忽大意：應當預見自己的行為可能使病員產(chǎn)生不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，以致產(chǎn)生這種不良后果。

2、過于自信：已經(jīng)預見到自己的行為可能使病員產(chǎn)生不良后果，但輕信能夠避免，以致產(chǎn)生這種不良后果。

二）失職——該做的沒做到
（作為：作了違法規(guī)的行為。不作為：未履行法定義務）

失職是與治療標準的問題相關聯(lián)的。

各國司法對治療標準的定義不同，但大多數(shù)都將“其他受過相似培訓的個人在相似情況下會采取的治療行為”定義為“治療標準”。 

三）過失→醫(yī)療缺陷→醫(yī)療侵害

湖南省衛(wèi)生廳和湖南省醫(yī)院評審委員會將醫(yī)療缺陷分為六類三級

六類：病歷缺陷，診斷缺陷，治療缺陷，手術、麻醉缺陷，搶救缺陷，

其他缺陷。

三級：重度、中度、輕度。

四）失職——舉例

1、假定有一個冠心病患者在接受牙科治療時感覺胸痛，口腔醫(yī)師就給了患者硝酸甘油片或者噴霧。但是使用了三倍劑量患者都不覺得好轉，此時口腔醫(yī)師才發(fā)現(xiàn)藥物已經(jīng)過期了，隨后病人發(fā)生心跳驟停。在這個案例中，對病人使用過期的硝酸甘油，尤其是對冠心病患者來說，屬于對病人的失職。（疏忽大意）

若是明知故用，您認為會是過失嗎？

2、不等病理報告切除上頜骨

失職在于過于自信

一）損害須是客觀有據(jù)的

1、職責和失職兩點因素滿足后，起訴方還需證明某些損害已經(jīng)造成。這阻止了某些沒有損害，僅出于惡意的訴訟。

2、提出醫(yī)生態(tài)度不好，導致患者精神心理損害等，是很常見的投訴。

二）損害是賠償?shù)那疤?/h1>

起訴方提出的損害包括未來進一步治療的花費，耽誤的工作時間，家庭

生活的破裂，和其他種種。

通常包括直接受害人的一般賠償、致殘賠償和間接受害人的賠償

三）舉例

假設某位對青霉素過敏的病人患有嚴重的牙科感染并且累及氣道。作為

治療步驟之一，口腔醫(yī)師給予患者大劑量的氨芐西林靜脈注射。病人沒

有發(fā)生嚴重的過敏反應，但是出現(xiàn)了與氨芐西林過敏明確相關的短期皮

膚紅疹。盡管口腔醫(yī)師對青霉素過敏患者使用青霉素類藥物屬于違背治

療標準的行為，但是因為沒有損害的發(fā)生，所以不構成侵權。 

醫(yī)療事故處理條例：四級分類

達不到事故等級仍可構成民事侵權

四）因果關系 

若無，則不

有此，足生

——相當因果關系說

1、在侵權案中必須證明的最后一點

證明已存在的任何損害都確實因被告方的失職造成。

這非常重要，因為會有許多干擾事件的發(fā)生，即還有其他的“因”同樣導致或加劇了損害，這樣就減少了口腔醫(yī)師的責任。 

2、舉例

某個口腔醫(yī)師被證實為治療一個小的根尖周膿腫，私自對一個有青霉素過敏反應病史紀錄的病人使用青霉素，并且患者隨后因過敏反應造成損害，這損害就是“果”，而口腔醫(yī)師使用青霉素就是“因”。 

3、假設

有證據(jù)證明口腔醫(yī)師治療病人時使用污染器械（在完成前一位病人的治療后未進行消毒的器械），即可認定口腔醫(yī)師違背治療標準，即有失職行為。

4、進一步假設

該病人在口腔醫(yī)師用污染器械治療后不久發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了艾滋病癥狀，但是患者不能提供在來牙科診所就診前ＨＩＶ陰性的血清學檢查報告，那么起訴方就無法證明口腔醫(yī)師的失職行為與患者治療后發(fā)生的損害間存在因果關系（聯(lián)系）。因此，最后起訴方是不一定勝訴的（要看是在哪種法律前提下）。

可能引起醫(yī)療機構內(nèi)部責任的混淆

急診值班中的常見現(xiàn)象

1、代班的法律影響
一旦“代班”成立便成“當班”

1）承擔相關責任

2）提供相同的醫(yī)療服務

3）全權處理相關問題

2、代班的要求

1）代班醫(yī)師和原醫(yī)師之間應當盡可能確定正式關系，這可以由代班醫(yī)師和原醫(yī)師之間簽訂協(xié)議書，約定代班的具體日期和時間。并且必須得到機構或部門負責人的同意，由排班人安排備案。

2）代班醫(yī)生應了解情況。

3）代班醫(yī)生不能借故推諉病人。

包括轉院和轉科

《中華人民共和國醫(yī)院工作制度》第30條轉科、轉院制度規(guī)定：“病員

轉科須經(jīng)轉入科會診同意。轉科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉

科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉

入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄……”

1）當牙科器械（比如根管挫）或拔出牙意外的掉入患者喉部，并且常規(guī)方法已經(jīng)無法取出時，這個病人的處理就要記錄下來。

2）即使病人沒有任何的不適癥狀或體征，他還是應該被轉診到放射科專業(yè)醫(yī)師處，拍胸部和腹部的x光片來對異物進行精確定位。

3）如果放射科醫(yī)師報告說異物已經(jīng)掉入氣道，那么口腔醫(yī)師就需要將病人再次轉診到支氣管鏡專家處，取出異物。

4）如果異物掉入胃腸道，那么就需要將病人轉診到外科或者胃腸道疾病專家處。 

如果口腔醫(yī)師沒有及時地為病人轉診作適當?shù)陌才牛瑥亩鴮е禄颊咴诖酥蟀l(fā)生嚴重的繼發(fā)癥狀，那么口腔醫(yī)師就會承擔大得多的過失和責任。 

《中華人民共和國醫(yī)院工作制度》第30條轉科、轉院制度規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院；病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送……”

口腔醫(yī)師做出轉院決定須經(jīng)慎重考慮，并應對轉院途中風險做恰當評估。

全身多發(fā)性刀砍傷轉院途中死亡

下頜骨頦部骨折轉院途中死亡 

診療證據(jù)和患者權利

一）病歷記錄的意義

1、診療依據(jù)

2、法律證據(jù)

3、交流信息

4、監(jiān)管抓手

醫(yī)務人員要按規(guī)范書寫病歷，嚴禁偽造、涂改、隱匿、丟失或銷毀

二）知情同意是患者的權利

1、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。

2、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定：患者對自己所患疾病的性質(zhì)、嚴重程度、治療情況及預后有知悉或了解的權利。醫(yī)生在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，應提供有關疾病信息。

三）實現(xiàn)知情同意權的表達

1、《民法通則》第56條規(guī)定，民事法律行為可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式實現(xiàn)知情同意權的表達。

2、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定，醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。

四）緊急治療具有一定的強制性

1、在很多情況下，想在提供急救行為前事先獲得病人的知情同意是不切實際的，但是醫(yī)院或其它醫(yī)療保健機構照慣例會提到這一問題：即病人是否需要事先簽定協(xié)議同意在急癥發(fā)生時接受幫助，和在外科手術告知書上簽字。

2、口腔醫(yī)師可以考慮在提供給新、老病人關于操作或治療計劃，或者步驟同意書中使用類似的措辭。

3、緊急情況下需結合口頭告知、事后文字說明和及時報告。 

特別強調(diào)：
醫(yī)務人員一定要遵守報告制度

社會對口腔醫(yī)師懷有某種期望，即希望口腔醫(yī)師能夠處理急癥，預防急癥，并對急癥的發(fā)生做好準備。

一）預防 

預防口腔科醫(yī)源性急癥和侵權是可能的

1、預防要點

①不要給予病人他已知過敏的藥物。慎用毒性藥物。

②詳細了解病人的既往史。態(tài)度和藹，盡量減少病人的焦慮情緒。

③給予病人服藥的指導，告知病人后續(xù)治療信息，并且告訴病人發(fā)生出血不止或者發(fā)熱等癥狀時，應該立即聯(lián)系口腔醫(yī)師。

④尊重病人的知情同意權，完善告知手續(xù)。

⑤提高業(yè)務水平，謹慎操作，醫(yī)療行為合乎規(guī)范

2、準備

設施

人員配備和培訓

規(guī)章制度

對外聯(lián)絡

3、處理 

如履薄冰

如臨深淵

《中華人民共和國關于進一步加強急診搶救工作的補充規(guī)定》

“凡急診搶救病人，不受劃區(qū)醫(yī)療限制。醫(yī)療單位一律實行醫(yī)院、科室、

醫(yī)生的急診首診負責制，堅決杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相互推諉病

人的現(xiàn)象”* 

“各醫(yī)院急診科（室）的設施和一切制度、規(guī)定，都要有利于分秒必爭

地爭取搶救時機……”。

4、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是關鍵

1）運用所學

2）嚴格遵循規(guī)章制度

3）如果需要應當盡可能早地尋求支援

醫(yī)療侵權是口腔急診中醫(yī)患之間的主要法律問題。

侵權由職責、失職、損害、因果關系四個要件構成。

代班和轉診的醫(yī)師及醫(yī)療機構間有法律責任。

病史記錄既是診療依據(jù)也是法律證據(jù)。

知情同意是患者的重要權利。

從法律意義上做好口腔急診應對保護醫(yī)患雙方

來源于齒道