一、牙齒美學技術(shù)的發(fā)展簡史

1920年的好萊塢，Pimcus醫(yī)生因當時的影星們對飾演角色的不同，需求對牙齒進行改形、改色，從此引發(fā)了對這一技術(shù)的關(guān)注，因此又稱“好萊塢牙醫(yī)學”。牙齒美學技術(shù)就是在這樣一種情況下發(fā)展起來的。一直到七十年代，這個從牙齒美學美容角度研究牙醫(yī)學的新學科開始成熟，并開始為世界各國的牙醫(yī)學界所接受。

1976年美國著名牙科醫(yī)生Rould E Goldstein出版了第一部專著《牙科醫(yī)學美學》，書中介紹了牙齒美學原理，審美規(guī)律及其臨床應(yīng)用。

1988年《美學牙醫(yī)學雜志》創(chuàng)刊。Goldstein被歐美牙醫(yī)學界稱之為“牙醫(yī)學美學之父”。

1994 年意大利的佛羅倫薩，召開了第一屆國際牙醫(yī)學美學學術(shù)大會，同時正式成立了國際美學牙醫(yī)學學會。

二、牙齒漂白技術(shù)的發(fā)展概況

牙齒美學的主要課題就是根據(jù)普遍美學觀點和個性化美學觀點考量就診者整體的美學需求，對牙齒外型，排列、顏色進行美學和醫(yī)學的干預。而牙齒漂白技術(shù)就在這種需求下發(fā)展起來的。牙齒漂白技術(shù)的誕生至今已經(jīng)超過百年。

1877年Dr. Chapple 第一個使用了鹽酸對牙齒漂白 。

1884年Harlan 發(fā)表了第一份使用過氧化氫 (H2O2)漂白牙齒的實例報告，從此過氧化氫成為了最主要的牙齒美白劑。

1895年，Westlake 報告使用pyrazone（一種含有30%的過氧化氫和一部分乙醛的混合物）配合以電子升溫30分鐘，經(jīng)過5-25次的漂白實驗可以成功的去處牙釉質(zhì)中的氟斑。

從1918年起，有專業(yè)人員研究認為，強光照射可加速美白劑對牙齒的漂白，并對其進行了不斷深入地研究。

從1930年開始齒科診所就開始使用過氧化氫進行牙齒漂白。其中包括使用30%-35%的過氧化氫溶液配合以光照。

1942年，Younger對40個8到14歲患有氟斑牙的兒童做了牙齒漂白后，結(jié)果顯示這種技術(shù)非常成功并沒有任何負作用。

1989年Haywood & Heyman 將碳酰二胺—過氧化氫(H2NCONH2-H2O2)放入牙托內(nèi)而對牙齒進行漂白，即目前家庭式美白法的模式。

1996年美國FDA批準了使用激光照射美白劑的牙齒美白方法，從那以后各種不同類型的光源作為輔助儀器，配合更有效的美白劑的美白方法應(yīng)運而生。

圖4 三、關(guān)于漂白技術(shù)的實驗研究

（一）漂白原理簡單介紹

牙體硬組織具有通透性，牙釉質(zhì)中80-90%是無機物礦物質(zhì)，10-20%的有機物和液體。牙本質(zhì)中有45%的無機物和55%的有機物和液體。

漂白劑工作對象-----牙釉質(zhì)\牙本質(zhì)。

過氧化氫不與硬組織中的無機物發(fā)生反應(yīng)，漂白發(fā)生在釉質(zhì)10-20%和本質(zhì)55% 的有機物。過氧化尿分解為1/3的過氧化氫和2/3的尿素。過氧化氫分解為水和單氧（一個很強的氧化劑），它與有機物發(fā)生強烈的反應(yīng)。它與牙齒中的色原體物質(zhì)（有機多酚）發(fā)生反應(yīng)。有機多酚是一種長鏈的不飽和分子，這一物質(zhì)吸收和反射特定波長的光線從而使牙齒出現(xiàn)顏色表象。強氧化物攻擊色原體物質(zhì)（有機多酚），使其產(chǎn)物不能再吸收（或很少）可見范圍的光譜。因此，牙齒顏色顯示白色的表象。

從分子角度認識，在一般情況下過氧化氫在金屬、光、熱存在時分解，產(chǎn)生O或HOO，它們含有不對稱電子，非常不穩(wěn)定，易與其他原子結(jié)合成分子，它們切斷著色牙內(nèi)有機成分中未飽和的二價鍵（著色分子鎖）并與之結(jié)合，經(jīng)過氧化、分解，形成低分子的無色物質(zhì)，進一步反應(yīng)可形成二氧化碳和水。

漂白效果的產(chǎn)生目前有兩種解釋：

一種觀點認為，漂白劑使釉質(zhì)表面脫礦，透光性減弱，從而遮住牙本質(zhì)的顏色。另一種解釋是氧化物小分子進入和穿透釉質(zhì)，與釉質(zhì)和牙本質(zhì)中的色系基團結(jié)合、反應(yīng)，改變牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的顏色而達到漂白的目的。

解析：牙釉質(zhì)中80-90%是無機物礦物質(zhì)，10-20%的有機物和液體。

（二）學者研究觀點

Haywood研究發(fā)現(xiàn)，強氧化劑可滲透釉質(zhì)，沿著釉質(zhì)牙本質(zhì)交界擴散.所以漂白發(fā)生的部位不僅僅限于漂白劑接觸釉質(zhì)的正下方。

有研究發(fā)現(xiàn)，漂白后對牙齒的光澤基本沒有影響，漂白后的牙齒在3-20天可恢復光澤。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉質(zhì)的再礦化，牙齒的光澤恢復更快。

有學者報告:掃描電鏡研究顯示，漂白劑可使釉質(zhì)表面呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)一定程度的脫鈣溶解和微孔。這種類似酸蝕樣的改變使釉質(zhì)呈白堊色，降低了釉質(zhì)的透明度，使著色的牙本質(zhì)不反映出來或反映度降低。隨著釉質(zhì)的再礦化，牙色又反映出來，因此，漂白一段時間后牙色復原。以下是相關(guān)研究內(nèi)容的文獻：

3-year Studies showed no adverse effect on oral tissues with Proxigel (10% carbamide peroxide) as an oral hygiene substance. (Fogel and Magill 1971)

過氧化尿制劑對口腔衛(wèi)生無不利影響

Extensive studies on long term treatment (6 months on tetracycline stained teeth), with 10% carbamide peroxide, showed no significant changes in gingival tissue. (Haywood 1996/7)

過氧化尿制劑對牙齦無不利影響

Extensive studies showed that peroxide did not cause nor promote cancer.

不引發(fā)癌癥

Extensive studies showed the peroxide did not reach the placenta.

不通過胎盤

Extensive research has shown that H2O2 (3.3% - 38% with neutral pH) does not react with the hard minerals, which are calcium phosphate compounds called hydroxy-apatites, of tooth structure.

中性制劑不與硬組織中的羥基磷灰石發(fā)生化學反應(yīng)

These studies showed negligible changes in enamel and dentine surface texture and micro-hardness view under SEM and CLSM at 2000x.

對釉質(zhì)和本質(zhì)表面質(zhì)地的影響可以忽略不計

References : Schulte et al; 1993; Haywood and Leonard 1996; Nachnani 1997; Leonard 1997; Haywood et al 1990; Haywood et al 1991; McGuckin et al 1992; Bitter and Sanders 1993; Shannon et al 1993; Ben-Amar et al 1995; Zalkind et al 1996; Ernst et al 1996; Josey et al 1996. White et al 2000; White et al 2001; White et al 2002; The Safety of Tooth Whitening 2002, Blackwell Publishing; SCCNFP/0602/02, final

漂白劑是否能夠?qū)τ谠缙诘凝x齒治療有一定作用呢？

齲齒的發(fā)生是在細菌的作用下，處在一個脫礦與代礦化的一個動態(tài)的過程中，脫礦的作用大于口腔的再礦化能力，這時就會形成齲齒。過氧化物是可以殺菌的，進入硬組織殺滅和清除細菌，使再礦化過程大于脫礦過程，則齲齒則有可能早期被治愈。

1、Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對活髓牙牙髓影響的病理研究（三）我們的實驗室研究

方法：選擇因正畸要拔除的40顆活髓牙，對照組（10顆）不做任何處理拔除，其余30顆采用Beyond冷光漂白后分別即刻拔除（15顆）和漂白七天后拔除（15顆）。40顆牙齒均制作病理切片，鏡下觀察牙髓組織形態(tài)。結(jié)果所有活髓牙漂白前后均未發(fā)現(xiàn)有任何臨床癥狀。漂白后即刻拔除組、七天后拔除組以及對照組在鏡下均表現(xiàn)為正常的牙髓組織結(jié)構(gòu)，漂白組較對照組牙髓組織無明顯改變。結(jié)論Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對活髓牙牙髓無明顯不良影響，是一項安全可靠的漂白技術(shù)。

牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細胞及成纖維細胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。

牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細胞及成纖維細胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。

牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細胞及成纖維細胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。

2、硬度實驗

1）材料與方法：

在離體牙的兩個表面做對照和試驗。

采用顯微硬度計（DATALETTY-150，日本，島津）分別測量使用美白膠和未使用美白膠的牙釉質(zhì)表面硬度。采用維氏金剛石壓頭，載荷500gf，保持15s。

在兩個表面上分別測量三個點的硬度，n = 3。統(tǒng)計學處理：采用t檢驗。

2）結(jié)果：兩組平均值之間的差異無顯著性。

3）結(jié)論：正確使用Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對牙釉質(zhì)表面硬度無明顯不良影響。

解析：正確使用Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對牙釉質(zhì)表面硬度無明顯不良影響。

3、偏光顯微鏡下觀察Beyond對人牙釉質(zhì)的影響

1）材料與方法

選擇正畸拔除的雙尖牙12顆，切去牙根和牙冠舌側(cè)，保留唇側(cè)，從中線剖開，一側(cè)作為實驗組，另一側(cè)作為對照組。

實驗組（一）：按照產(chǎn)品使用說明進行處理。

實驗組（二）；按照產(chǎn)品使用說明進行處理，在人工唾液的環(huán)境下放置三天。

對照組處理：不作任何處理。

處理完閉，將標本包埋，凝固后，順牙長軸方向切取牙體組織做成80-100μm厚度的磨片，在正交偏光顯微鏡下觀察。

2）結(jié)果

對照組：釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍色干涉色。

實驗組（一）：標本釉質(zhì)表層有薄層正性雙折射脫礦發(fā)生，呈紫紅色干涉色，但累及釉質(zhì)組織較淺。

實驗組（二）：釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍色干涉色。

對照組：不作任何處理對照組；釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍色干涉色。

結(jié)論：

可能造成釉質(zhì)表層下的變化。但唾液的再礦化作用可以使其恢復。

這可能是臨床上漂白術(shù)后即刻牙面出現(xiàn)肉眼觀察到的局部明顯白堊現(xiàn)象，而幾天后此現(xiàn)象消失的微觀變化所致。

4）用與不用冷光燈對比

材料與方法：用茶葉連續(xù)浸煮染色的骨頭，加漂白劑后，在光照三次/12分鐘和非光照三次/12分鐘后觀察。

結(jié)果：用與不用冷光有差異。未用冷光照色的骨頭漂白作用減弱。

4、漂白對黏結(jié)強度的影響

牙齒漂白技術(shù)確實可以改善美學效果。越來越多的牙醫(yī)已經(jīng)考慮在前牙美學修復設(shè)計時，把先期進行牙齒漂白作為一個常規(guī)治療階段。但是，漂白術(shù)后即刻進行粘結(jié)修復，其粘結(jié)強度是否會受到殘留氧分子的不良影響，本文通過實驗室研究對這一疑問進行了探討。

1）材料方法

選擇因牙周疾病原因拔除的上中切牙10顆。從中線切割一分為二，分別進入對照組和試驗組，制作試件各10件。試驗組采用Beyond 漂白劑對受試樣本進行標準模式漂白操作，完成后停滯10分鐘，常規(guī)酸蝕,水洗,涂布黏結(jié)劑,放置模具,使用3M公司P60復合樹脂充填.。對照組常規(guī)酸蝕,水洗,涂布黏結(jié)劑,放置模具,使用3M公司P60復合樹脂充填。測試兩組的抗剪切強度。

2）結(jié)果

經(jīng)過測算，試驗組的剪切強度均值為6.30MPa，對照組的剪切強度均值為53.00MPa.。后者的抗剪切強度值為前者的約8～9倍（P〈0.05）。

3）討論

牙齒漂白術(shù)后的一定時期內(nèi)，牙齒內(nèi)部會有殘留一部分氧分子，影響樹脂的固化。通過本試驗得出的結(jié)果提示我們，漂白術(shù)后即刻使用直接法進行樹脂的美容修復，其黏結(jié)強度比沒有使用漂白劑進行黏結(jié)修復的黏結(jié)強度低。同時考慮到牙齒即刻漂白后大約會有一周左右的牙色回調(diào)變化期，所以，從牙色材料選擇的匹配以及黏結(jié)強度的考慮都需要我們顧慮漂白后黏結(jié)修復的時間問題。

4）結(jié)論

漂白術(shù)后做即刻黏結(jié)會大大降低其強度（約9倍）。建議牙齒漂白術(shù)后不要立即進行黏結(jié)修復。

一、病因分析

（一）牙色的影響因素

1、外在附著色

色素附著在牙面上，如食物\飲料\茶漬煙斑\牙垢等，通過口腔衛(wèi)生清潔可以清除。

2、外部進入色

色素進入牙齒，出現(xiàn)修復體邊緣滲漏、損傷和缺陷的釉質(zhì)、暴露的牙本質(zhì)，牙髓壞死等。

3、固有著色

出現(xiàn)自身顏色的差異，發(fā)育的白斑、透明等。如藥物、氟斑牙。

4、增齡因素

由于年齡因素，使釉質(zhì)漸薄、牙本質(zhì)的內(nèi)部增厚。

二、 適應(yīng)癥分析

（一）適應(yīng)證

牙齒漂白技術(shù)的適應(yīng)癥包括：增齡性牙齒變色、外源性著色、輕中度四環(huán)牙和氟斑牙 。

（二）非適應(yīng)證

牙齒漂白技術(shù)的非適應(yīng)證包括：高度敏感性牙齒（hypersensitivity）、白斑點、重度內(nèi)因性著色牙齒、原有修復體的牙齒、病人對牙齒漂白存有太高期待者，或?qū)ζ讻]有正確觀念者。

（三）對適應(yīng)證的理解

適應(yīng)于牙齒排列整齊的病例；顧慮磨除自然牙齒并可能引起并發(fā)癥的人群；適應(yīng)于輕、中度牙齒變色的病例；適應(yīng)于沒有偏激要求的心理；四環(huán)素牙治療的療程相對較長。

解析：輕中度四環(huán)牙和氟斑牙均是牙齒漂白技術(shù)的適應(yīng)證

三、 患者的交流與選擇患者

（一）與患者交流時需注意的內(nèi)容

一般而言有兩種治療手段，修復治療和漂白治療；修復治療的方法是要磨除一部分自然牙齒后，用人造材料覆蓋在相應(yīng)部位，如各種貼面和瓷冠，其優(yōu)點是牙色的改變明顯，在某種程度上就醫(yī)者可以選擇滿意顏色，但問題就是要面對磨除自然牙齒的必然性和傷及牙髓引起并發(fā)癥的可能性；牙齒漂白治療，是一種不必磨除自然牙齒而使牙齒改變顏色的治療方法。但牙色的改變有時不能像人造材料修復效果那樣容易把握。

（二）操作技術(shù)介紹

1、患者自行治療：“牙貼”、“牙托盤”。其藥物濃度低。

2、醫(yī)師操作治療：涂布藥物后使用或不使用光源（激光、冷光源）。

首先患者要與醫(yī)生詳細討論牙齒美學需求，根據(jù)自身的條件確認對牙齒的排列、外形，顏色的醫(yī)學干預程度和可能獲得的效果。當確認選擇漂白技術(shù)后再進行更深一步的了解。

（三）牙齒漂白常見問題的告知

請患者了解，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗牙齒漂白的常見問題有以下情況：

第一，BEYOND冷光牙齒漂白技術(shù)是來自美國，已經(jīng)得到美國和中國的相關(guān)檢測機構(gòu)的認可。

第二，我院科室通過對同類漂白產(chǎn)品進行考察實踐后選擇了此項技術(shù)。

第三，此類技術(shù)在國外應(yīng)用已有十年以上。我科室已經(jīng)有三年（上百例）以上的應(yīng)用經(jīng)驗。

第四，適用于部分對自身牙色不滿意（中輕度四環(huán)素牙，藥物性變色牙，遺傳性黃牙等）而又不愿意切磨牙齒的患者。

第五，在正確的使用該技術(shù)的前提下目前未發(fā)現(xiàn)對牙體硬組織的損傷。

第六，治療中、治療后會有部分患者牙齒有不同程度的酸痛，一般24小時消失。建議治療后24小時避免冷熱刺激。

第七，治療中、治療后會有部分患者牙齦局部受藥物刺激出現(xiàn)痛感和發(fā)白，一般30分鐘消失。

第八，漂白后的牙齒可能色澤不均勻，一般三天內(nèi)就可改善。

第九，大多數(shù)患者一次治療即可看到效果，對于個別牙齒色素較深者，需要一次以上治療。建議使用鞏固套裝．

第十，根據(jù)國外報告漂白效果保持時間的長短因飲食習慣及牙齒結(jié)構(gòu)而不同，一般可保持2年左右。

第十一，BEYOND冷光牙齒漂白是將藥物直接作用在牙齒上。因此，漂白的效果將視其原來牙齒的顏色及個人牙齒條件而定。目前我們所完成的病例還未有無效的情況

第十二，臨床操作時間一般45分鐘全療程結(jié)束。總費用：----元

第十三，在治療后應(yīng)注意：在治療后24小時內(nèi)，牙齒容易著色，應(yīng)避免飲用茶、咖啡、可樂、紅酒、莓果類飲料、有色漱口水、食用深色食物及盡量避免吸煙。

第十四，我們會盡力而為。但希望您有這樣的心理準備。治療效果需因牙而易，脫色效果沒能達到您的預期效果您也能夠坦然接受。

第十五、當醫(yī)患雙方都認可以上事項，我們再共同實施漂白操作程序。

四、 療效預期的方法

預期的思路依據(jù)理論基礎(chǔ)和思維方式。

考慮到牙齒釉質(zhì)發(fā)育原因其致密程度不同。因此,牙齒的通透性也會不同。漂白藥物進入牙體硬組織的量和深度不同，漂白效果就會有所差異，這一特性成為醫(yī)師提供術(shù)后評估的依據(jù)。

如何在臨床上發(fā)現(xiàn)牙齒的通透性差距，可以根據(jù)以下思路：

濕潤牙齒和干燥牙齒的牙色改變是不同的，牙色改變的原因是脫水，牙色改變大說明脫水明顯；脫水明顯則說明牙齒釉質(zhì)結(jié)構(gòu)不致密，通透性好，從而可以推斷漂白可能的效果。保險起見，操作中術(shù)者做到心理有數(shù)，先不要告訴被術(shù)者。

結(jié)果分析得出的結(jié)論是：干濕色階變化大，見效快，易反跳。干濕色階變化大，持續(xù)漂白效果顯著。四環(huán)素牙因色素沉積主體在牙本質(zhì)，所以療程要長，在冷光漂白后再使用牙托式技術(shù)漂白是我們所推薦的。

最終效果應(yīng)待術(shù)后３－７天確認。這一過程需要即刻漂白效果排除牙齒干燥假象后，才是真正的最終效果。因此，應(yīng)該做完冷光漂白以后，不等干燥假象出現(xiàn)回復時，繼續(xù)進一步的漂白，就能夠持續(xù)的使牙齒的顏色有很好的漂白效果。

五、操作流程

具體的操作流程可以通過產(chǎn)品上的說明和相應(yīng)的網(wǎng)站進行詳細的了解。

1、牙面處理

2、防護

3、保護劑

4、調(diào)和漂白劑

5、凃布

6、照射

7、8分鐘后去除

8、去除牙齦保護

9、對比

六、不良反應(yīng)

Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)的不良反應(yīng)主要有牙齦刺激、牙髓反應(yīng)（根據(jù)表達調(diào)整操作）、溫度刺激、牙齒硬組織吸收、黏結(jié)強度的影響以及口唇的光熱過敏腫脹等。

牙齦刺激是由于漂白劑含有30%的過氧化氫，會造成牙齦疼痛。但是只要注意及時的去除，一般30分鐘疼痛會消除。同時，避免出現(xiàn)牙髓反應(yīng)，也是臨床醫(yī)生需要時刻注意的，醫(yī)生在做治療時要讓病人對自己的牙齒作一個評價，如果出現(xiàn)持續(xù)尖銳的疼痛是不理想的。氟斑牙的釉質(zhì)礦化程度不好，漂白劑能夠比較快速的到達牙本質(zhì)層，這時可能對牙髓會產(chǎn)生比較明顯的反應(yīng)。因此，在臨床上，漂白時是不給病人服用止痛藥的，目的是為了讓病人感覺到疼痛。如果當疼痛感覺達到了比較尖銳刺激，可以把漂白劑涂的薄一點，或者不進行光照，或者調(diào)整光照的距離來進行調(diào)整。

解析：Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)的不良反應(yīng)主要有牙齦刺激、牙髓反應(yīng)等。

七、臨床病例

以下是一些臨床實例：

經(jīng)過總結(jié)，臨床應(yīng)用心得有以下幾點：

第一，該方法肯定有效，但應(yīng)去除神話，應(yīng)注意患者的心理預期。可以預期改進程度,不能承諾達到色階。第二，應(yīng)向患者說明術(shù)后會出現(xiàn)即刻牙面白色變化不均勻，三天內(nèi)既可完全均質(zhì)化。第三，一般術(shù)后三天會有輕微反跳這是由于脫水假象的去除。第四，建議醫(yī)院漂白和家庭漂白系列療程同時進行，效果持久且明顯。第五，對牙齒(色彩\色度\明亮)進行更加準確的評價===應(yīng)用3D比色和電子比色。

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信息來源于口腔精英