本文由陳昳醫(yī)生的病例匯報與胡常紅老師的點評（紅色文字部分）兩部分組成。

病例及點評正文

一、患者基本情況

姓名：張阿姨

性別：女

年齡：77

健康狀況：體健，無系統(tǒng)性疾病

主訴：缺牙多年，要求鑲牙

現(xiàn)病史：患者從未做過任何修復，無法咀嚼，影響正常生活，要求鑲牙。

既往史：

a:無特殊

b:最后一次拔牙時間2016年10月26日

就診時間：2016年10月21日

點評：

以上部分為患者的基本情況，看似與全口關系不大，很多醫(yī)生在問診和書寫匯報病歷時不太重視。

其實，與患者的第一次交談與溝通，能對患者的身體、性格以及精神情緒作出直觀的判斷，了解診療的難易程度，對患者能否良好配合，以及最終結(jié)果心中有數(shù)。除此之外，良好的溝通，能建立醫(yī)患的信任關系，為順利完成治療作好準備。

二、 臨床檢查

（一）頜面部情況

雙側(cè)頜面部基本對稱，左側(cè)口角略下垂，面下1/3縮短，唇紅顯露較少薄，側(cè)面輪廓凹面型

點評：

對面型的判斷，也是醫(yī)生不太重視的方面，其實對全口義齒修復非常重要。修復中的每一過程，都要求醫(yī)生能準確判斷中線。從患者的正面照片看，患者上面部與下面部的中線是不一致的，所以面部是不對稱的。面部的不對稱，會對以后的修復帶來什么影響呢？

（二） 關節(jié)檢查描述

1.雙側(cè)髁突大小正常且位置對稱，無明顯壓痛

點評：

髁突大小正常且對稱，這一點應由影像學資料提供證據(jù)。

醫(yī)生在書寫病例時，應非常客觀，證據(jù)充分，不能隨意記錄主觀臆想的體征。

2.開口末閉口初關節(jié)彈響，無疼痛

3.無明顯開口受限

（三）口內(nèi)情況

1.口腔黏膜情況：黏膜中等質(zhì)地，下頜磨牙后墊較為松軟，肌肉附麗位正常

點評：

這部分的描述有些混亂，對于黏膜，應從厚薄，彈性，是否有黏膜增生纖維化進行描述，病歷應科學準確，不能有似是而非的語言，比如，中等，口腔衛(wèi)生差等。磨牙后墊應專門進行描述，松軟是一側(cè)還是雙側(cè)，形狀，大小等等都應記錄。肌肉附麗位正常，同樣是不準確的記錄，什么肌肉？附麗正常會讓人想到，不正常是怎樣？因為在教科書中，并沒有這樣對肌肉的描述方式。

2.舌描述：舌活動度良好，舌位略后縮，無明顯變大

3.上頜牙槽嵴：牙槽嵴低平，切牙乳突不明顯，上頜結(jié)節(jié)正常，無明顯骨突

4.下頜牙槽嵴：磨牙區(qū)吸收嚴重，呈刀刃狀，雙側(cè)吸收不均衡

5.上下頜弓關系：上下頜弓形狀大小較協(xié)調(diào)，上下頜弓水平關系協(xié)調(diào)，頜間距離中等。

點評：

從相片中可以看到，上下頜有新近拔牙的牙窩，尚未愈合平整。拔牙后明顯的骨嵴應作描述，因為可能會造成修復后的疼痛，在治療過程中需要緩沖處理。上下頜拔牙不久，牙嵴不算低平哦。在描述牙槽嵴吸收情況時，應有客觀的標準。對于吸收不均衡的，可以分左，前，右分別描述。

對于頜間距離，不能用主觀判斷進行描述，如果一定要在病歷中記錄，應以大約的數(shù)據(jù)進行記錄。因為業(yè)界并沒有對頜間距離進行偏高，中等，偏低的分類。

口內(nèi)相片

三、診斷及診療計劃

1.主要診斷：上下頜牙列缺失

2.診療計劃：全口活動義齒修復

點評：

陳醫(yī)生的病歷書寫比較全面，需要注意的是在記錄描述時要注意病歷的嚴謹，尤其是檢查部分，所記錄的所有體征必須客觀準確。

四、制作流程

1.初模型

2.邊緣整塑后的個別托盤

點評：

從個托可見，邊緣整塑光滑流暢，形態(tài)勻稱，可見醫(yī)生手法細膩，思路清晰。如果以后注意到各段的銜接部分再做細致的整理，將會得到更加完美的個別托盤。

3.終印模

點評：

上頜終印材料稍多，下頜前部有部分透底，相應的區(qū)域也是才拔牙骨嵴較多的部分，戴牙時應做組織面的壓力調(diào)整。整個印模形態(tài)流暢，形態(tài)勻稱。

應該注意的是下頜頰側(cè)，頰棚的區(qū)域，或許有過展的部分。

4.終模型

點評：

模型修整得十分標準，也很漂亮！

畫線分析準確，緩沖到位。

5.口內(nèi)修整完成的牙合托

點評：

合托做得很漂亮，可見醫(yī)生的用心與認真。

需要改進的是，合托缺少中線，笑線，口角線，鼻翼外側(cè)緣線的記錄，如果此時有患者配戴合托的相片，在病例表現(xiàn)上就更有說服力。

李醫(yī)生每一臨床步驟，都是按照我們課上所講的要求，用心實踐，相信經(jīng)過不斷的反復訓練，一定能成為一名優(yōu)秀的全口醫(yī)生！

6.排牙

7.患者試戴面相

8.終義齒

點評：

排牙和光滑面的制作，非一朝一夕的訓練可達成完美。

從這個作品上，可以看到合平面的設置，牙列的位置，基托組織面形態(tài)都表現(xiàn)很好。

這個義齒經(jīng)過組織面的調(diào)磨以及咬合調(diào)整，一定會成為患者非常好用的咀嚼工具。

9.戴入面相

來源：原創(chuàng)  齒道