一名因多顆牙齒缺失和牙周損傷的49歲婦女被牙周科送往國(guó)民健康保險(xiǎn)服務(wù)一山醫(yī)院的正畸科進(jìn)行跨學(xué)科綜合治療。多顆后牙已在10天前被拔除。她的主訴是前牙列擁擠，她想改善美觀和功能。通過(guò)跨學(xué)科綜合治療的手段使正畸，牙周和口腔修復(fù)治療在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和順序下進(jìn)行。結(jié)果，患者改善了牙周健康并且達(dá)到了穩(wěn)定的咬合和垂直維度。盡管用于支抗的牙齒和牙槽骨有限，但通過(guò)應(yīng)用臨時(shí)支抗裝置（TADs）和適當(dāng)?shù)纳锪W(xué)最終獲得了良好的美觀和功能治療結(jié)果。 

    最近，需要全面正畸治療的成年患者數(shù)量有所增加。許多患者有一些牙齒缺失并且還有牙周損害。跨學(xué)科綜合治療的方法可以用來(lái)恢復(fù)這些患者的咬合。如果與牙周組織相關(guān)聯(lián)，在開(kāi)始正畸治療之前完成牙周治療并且控制良好的口腔衛(wèi)生，牙周支持組織可以在不造成損害的情況下實(shí)現(xiàn)牙齒移動(dòng)。此外，牙齒的正畸移動(dòng)可以提高牙齒的附著水平。

    在多顆牙齒缺失的患者中，支抗部位可能無(wú)法使用，牙齒移動(dòng)如推向遠(yuǎn)中，前牙回縮和推入就存在難度。然而，臨時(shí)支抗裝置（TADs）可以用作這些類(lèi)型的牙齒運(yùn)動(dòng)中的支抗，甚至在牙槽骨支持有限的缺牙區(qū)域。盡管正畸過(guò)程所需的牙齒移動(dòng)在傳統(tǒng)裝置的力學(xué)作用下完成存在一定難度，但可以在適當(dāng)?shù)腡ADs生物力學(xué)作用下可以完成。

    在后牙缺失的患者中，也應(yīng)考慮垂直維度。當(dāng)計(jì)劃種植時(shí)，用臨時(shí)冠修復(fù)的早期植入種植體可以在正畸治療過(guò)程中支持或增加垂直維度。

    本病例報(bào)告描述了治療部分牙列缺失的牙周病患者的跨學(xué)科綜合治療。本報(bào)告重點(diǎn)是多顆牙齒缺失的牙周炎患者治療方案和順序的考慮，通過(guò)嚴(yán)格的牙周控制和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)的正畸治療后牙周健康狀況的改善，在正畸治療過(guò)程中通過(guò)牙種植體垂直維度的支持以及TADs目標(biāo)導(dǎo)向性生物力學(xué)的應(yīng)用。

病因和診斷

一名因多顆牙齒缺失和牙周損傷的49歲婦女被牙周科送往國(guó)民健康保險(xiǎn)服務(wù)一山醫(yī)院的正畸科進(jìn)行跨學(xué)科綜合治療。多顆后牙已在10天前被拔除。她的主訴是前牙列擁擠，她想改善美觀和功能。她的病史沒(méi)有提供有用信息，她沒(méi)有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的跡象。口外檢查顯示面部對(duì)稱(chēng)，休息位時(shí)嘴唇不適，尖銳鼻唇溝和突出的嘴唇。她的下頜牙齒中線(xiàn)偏移到面部中線(xiàn)的左側(cè)（圖1）。

圖1. 治療前面部和口內(nèi)照片

    口腔內(nèi)由于牙周炎，她的上頜右側(cè)第一和第二前磨牙，上頜右側(cè)第一和第二磨牙，上頜左側(cè)第一和第二磨牙以及下頜右側(cè)第一磨牙缺失。牙周探查顯示在磨牙區(qū)域和下頜骨左側(cè)側(cè)切牙區(qū)有深的牙周袋，還存在出血（表I）。上頜骨和下頜骨前牙擁擠，左側(cè)側(cè)切牙存在反合，下頜左側(cè)側(cè)切牙發(fā)過(guò)度萌出。覆蓋是5毫米，上頜切牙是唇傾的。在上頜弓中，尖牙和前磨牙是近中傾斜，右側(cè)尖牙過(guò)度萌出。而且，下頜右側(cè)第二磨牙向近中傾斜。尖牙處于I類(lèi)關(guān)系，但無(wú)法評(píng)估磨牙關(guān)系（圖1和2）。

圖2. 治療前牙齒石膏模型

全景X線(xiàn)片顯示了牙槽骨支持的整體下降和下頜左側(cè)側(cè)切牙區(qū)廣泛的骨質(zhì)喪失。頭影測(cè)量分析表明是具有正常垂直面形，上頜切牙唇向錯(cuò)位以及與Rickett‘s E線(xiàn)相關(guān)的上唇前凸的骨性I類(lèi)關(guān)系（圖3和4;表II）。患者被診斷為骨骼I類(lèi)錯(cuò)合畸形，伴有慢性中度牙周炎和多顆牙齒缺失。

圖3. 治療前X線(xiàn)片：A，牙周治療前的全景X光片; B，牙周治療后的全景X光片; C，側(cè)位X線(xiàn)片; D，根尖片。

圖4. 治療前的投影測(cè)量

治療目標(biāo)

    總體治療目標(biāo)是治療牙周病，修復(fù)后牙咬合，并改善患者的微笑美學(xué)。正畸的目標(biāo)是減輕上頜和下頜前牙區(qū)的擁擠，直立下頜右側(cè)第二磨牙，糾正左側(cè)側(cè)切牙的反合，并通過(guò)轉(zhuǎn)矩控制上頜唇傾切牙來(lái)建立適當(dāng)?shù)母采w。

治療方案

    由于患者的主訴是前牙擁擠，因此我們考慮排齊上頜和下頜前牙，并且直立下頜右側(cè)第二磨牙作為輔助正畸治療。然而，預(yù)計(jì)前牙會(huì)變得更加唇傾，因?yàn)榕琵R它們會(huì)使上頜前牙的扭矩和側(cè)面貌面形破壞。據(jù)報(bào)道，牙齒的唇傾與牙齦退縮有關(guān)，而舌向運(yùn)動(dòng)增加了唇側(cè)牙齦的寬度并誘導(dǎo)了牙齦緣的切向移動(dòng)。此外，下頜左側(cè)側(cè)切牙的預(yù)后太差而不能施加正畸力。

    為了恢復(fù)患者的咬合，計(jì)劃了全面的正畸治療。我們考慮拔除預(yù)后很差的下頜側(cè)切牙的并關(guān)閉間隙。還計(jì)劃將上頜牙列推向遠(yuǎn)中以改善深覆蓋，前牙的扭矩，以及近中傾斜的前磨牙和尖牙。還計(jì)劃了上頜右側(cè)尖牙的推入和下頜右側(cè)第二磨牙的直立。討論了治療方案，患者決定采用全面的正畸治療以改善她牙列的美觀和功能。 

治療過(guò)程

    完成診斷性設(shè)計(jì)后，治療后穩(wěn)定的咬合是確定的（圖5）。進(jìn)行治療之前，治療計(jì)劃和順序需要通過(guò)涉及正畸，牙周病和修復(fù)的多學(xué)科綜合治療方法加以確認(rèn)（圖6）。牙周治療應(yīng)在正畸治療前完成。牙周疾病的治療采用全口潔治，上頜和下頜前牙區(qū)的刮治術(shù)，以及下頜左側(cè)后牙區(qū)的翻瓣手術(shù)。休息3個(gè)月后，幾乎每個(gè)部位都實(shí)現(xiàn)了牙周袋深度縮小，探針出血幾乎沒(méi)有（表III）。控制炎癥后，開(kāi)始正畸治療。在正畸治療期間定期進(jìn)行牙周維護(hù)的復(fù)診檢查。

圖5. 治療計(jì)劃的診斷性設(shè)置

圖6. 治療計(jì)劃和應(yīng)用正畸學(xué)，牙周學(xué)和修復(fù)學(xué)的跨學(xué)科綜合治療順序

    拔除下頜左側(cè)側(cè)切牙，除了4顆前牙外，下頜和上頜牙齒通過(guò)0.022英寸的Clippy-C裝置（日本東京的Tomy）粘接聯(lián)合。磨牙管粘結(jié)在下頜磨牙上。排齊過(guò)程從0.014英寸的鎳鈦弓絲開(kāi)始，然后是0.016英寸的鎳鈦弓絲。為了美觀，在拔除的下頜左側(cè)側(cè)切牙間隙中放入一個(gè)修復(fù)體。為了防止牙齒的圓形轉(zhuǎn)動(dòng)，4根上頜前牙被繞過(guò)，使牙齒能在尖牙被推向遠(yuǎn)中后排齊。將兩個(gè)TADs（Orlus，Ortholution，Seoul，Korea）放置在腭板，并且有鉤子附著。將一小段0.016英寸的不銹鋼弓絲放置在上頜左側(cè)尖牙和前磨牙上，并且通過(guò)附著在腭板上的鉤子將上頜尖牙和左側(cè)前磨牙推向遠(yuǎn)中。

    對(duì)于近中傾斜和過(guò)度萌出的上頜右側(cè)尖牙，需要控制牙齒向遠(yuǎn)中傾斜和向下推入。用兩個(gè)鉤子在兩側(cè)施加不同方向的力，以期望右側(cè)尖牙的推入（圖7）。在上頜尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)后，用一根0.014英寸的鎳鈦弓絲將4顆上頜前牙排齊。放置逐漸變硬的弓絲，直到上下兩個(gè)牙弓都放置0.017*0.025英寸的不銹鋼弓絲。然后關(guān)閉下頜前牙區(qū)間隙，用完全相同的力學(xué)原理將上頜全牙列向遠(yuǎn)中移動(dòng)，以獲得適當(dāng)?shù)母埠虾透采w。此外，還有一個(gè)0.017*0.025英寸β-鈦絲的直立彈簧應(yīng)用于下頜右側(cè)第二磨牙。當(dāng)直立彈簧接合到主弓絲上時(shí)，引起前磨牙的推入，第二磨牙的推出，前磨牙的頰側(cè)傾斜以及第二磨牙的舌側(cè)傾斜，以矯正牙弓形態(tài)（圖8）。

圖7. 用TAD將上頜牙齒推向遠(yuǎn)中。兩個(gè)附著在TAD上不同方向的鉤子

圖8. 在主弓絲中的下頜第二磨牙的直立彈簧

    由于患者有多個(gè)缺失的后牙，因此考慮到具有垂直方向的喪失。然而，她在拔除后牙后立即去正畸科就診。她封閉了天然的左側(cè)前磨牙，并且沒(méi)有前牙的咬合磨損。因此，垂直維度被維持是確定的。在正畸治療過(guò)程中，牙種植體植入在上頜后牙區(qū)和下頜右側(cè)第一磨牙的位置（圖9）。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的骨結(jié)合后，種植體用臨時(shí)冠修復(fù)以支持垂直維度。

圖9. 上頜牙齒推向遠(yuǎn)中，糾正下頜左側(cè)磨牙的傾斜度，并放入種植體

    在患者適應(yīng)了垂直維度和咬合后，裝置被去除（圖10）。主動(dòng)治療時(shí)間為17個(gè)月。牙列立即用固定的保持器進(jìn)行保持，保持器從下頜一側(cè)前磨牙到另一側(cè)前磨牙，以及從上頜一側(cè)前磨牙到另一側(cè)前磨牙的臨時(shí)牙冠上。此外，真空成型的保持器應(yīng)用于上下兩個(gè)牙弓。患者被轉(zhuǎn)診給修復(fù)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)手術(shù)，還轉(zhuǎn)診給牙周病專(zhuān)家進(jìn)行維護(hù)和隨訪(fǎng)。在最終確認(rèn)她的穩(wěn)定咬合和適應(yīng)后，進(jìn)行最終修復(fù)體修復(fù)。

圖10.治療后面部和口內(nèi)照片（用臨時(shí)冠修復(fù)的種植體）

治療結(jié)果

    在治療結(jié)束時(shí)，通過(guò)拔除下頜側(cè)切牙，間隙閉合和推上頜牙列向遠(yuǎn)中，實(shí)現(xiàn)了前牙良好的對(duì)齊，尖牙I類(lèi)關(guān)系以及合適的覆合和覆蓋。患者的側(cè)面貌輪廓得到改善，并且她的嘴唇不適得到緩解。下頜右側(cè)第二磨牙直立，后牙被修復(fù)并恢復(fù)穩(wěn)定咬合（圖10和圖11）。牙周治療和牙周病的控制導(dǎo)致牙周袋深度的穩(wěn)定，并且在探測(cè)時(shí)沒(méi)有出血。

圖11.治療后牙齒的石膏模型

    治療后全景X線(xiàn)片顯示與初始值相比，沒(méi)有顯著的骨喪失。上頜尖牙被推入并向遠(yuǎn)中移動(dòng)，導(dǎo)致在根尖周觀察到尖牙骨水平的改善。在拔除的下頜側(cè)切牙周?chē)霈F(xiàn)嚴(yán)重的牙槽骨缺損，并且尖牙近中側(cè)的牙周病引起了骨內(nèi)缺損。在關(guān)閉間隙期間，下頜中切牙和尖牙被移向了骨質(zhì)缺損區(qū)域，并且側(cè)切牙周?chē)娜睋p已被恢復(fù)（圖12）。此外，尖牙的牙齦退縮臨床上也得到了改善（圖13）。

圖12.治療后的X線(xiàn)片：A，全景X光片；B，頭影側(cè)位片；C，根尖片

圖13.下頜左側(cè)尖牙近中缺損的改變：A，治療中；B，治療后

    治療后頭影測(cè)量分析顯示上頜切牙的傾斜和唇部相對(duì)于E線(xiàn)的位置都得到改善（表II）。治療前后頭影測(cè)量圖的疊加顯示上頜和下頜切牙的向后移動(dòng)伴隨著上頜切牙的推入。垂直維度在跨學(xué)科正畸綜合治療后被保持。三維模型的疊加顯示了上頜牙列的遠(yuǎn)中移動(dòng)，下頜前牙的回縮和上頜右側(cè)尖牙的推入（圖14）。

圖14.頭影測(cè)量和3維模型的疊加

討論

    許多研究已經(jīng)指出，在絕對(duì)控制炎癥和細(xì)菌生物膜的情況下，牙齒的推入可顯著提高附著水平，并且牙齒正畸移動(dòng)到骨內(nèi)缺損的部位可能通過(guò)改變它們的形態(tài)來(lái)改建缺損區(qū)域，降低它們的探測(cè)深度，并解決放射性骨缺損。推入應(yīng)以輕力（每牙10-20克）進(jìn)行，力的作用線(xiàn)應(yīng)通過(guò)阻力中心以防止牙齒傾斜。我們的患者，在治療之前，上頜右側(cè)尖牙近中傾斜并且萌出過(guò)度。盡管后牙區(qū)沒(méi)有用于支抗的牙齒，但通過(guò)合理地使用TADs的力學(xué)作用，尖牙以改善的角度被推入。

    根據(jù)治療前后的根尖X光片，可以發(fā)現(xiàn)存在3.5mm顯著改善的放射線(xiàn)骨水平（圖15），并且臨床上牙周袋深度減少（表IV）。此外，力的推入性成分在向遠(yuǎn)中移動(dòng)期間誘導(dǎo)了上頜切牙的推入，并且在根尖X線(xiàn)照片上看到牙槽骨水平的改善。同時(shí)，如果種植體首先定位在磨牙區(qū)域，則可以通過(guò)使用種植體的臨時(shí)修復(fù)作為支抗來(lái)控制該力學(xué)過(guò)程。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于它解決了患者的主訴，即通過(guò)逆轉(zhuǎn)上頜前牙的張開(kāi)和用最小程度的外科手術(shù)取代缺失的后牙進(jìn)行咬合來(lái)重建咬合和美學(xué)。但是當(dāng)施加推入力時(shí)，在力作用線(xiàn)上施加一個(gè)垂直方向的力是不利的。完成整個(gè)治療需要花費(fèi)很多時(shí)間，并且在正畸治療期間臨時(shí)修復(fù)體可能被破壞。

圖15.上頜右側(cè)尖牙放射性骨水平：A，治療前；B，治療后

    正畸牙齒移動(dòng)到骨內(nèi)缺損區(qū)域已被報(bào)道可以改建缺損區(qū)域的形態(tài)，減少其探測(cè)深度，并解決骨缺損問(wèn)題。此外，在正畸運(yùn)動(dòng)后牙周缺損區(qū)域出現(xiàn)增強(qiáng)的骨愈合。我們的患者，在正畸治療前3個(gè)月進(jìn)行了全口潔治和下頜前牙區(qū)的刮治術(shù)。拔除預(yù)后不良的下頜左側(cè)側(cè)切牙，該區(qū)域存在嚴(yán)重的骨質(zhì)喪失。下頜左側(cè)中切牙和尖牙向缺損區(qū)移動(dòng)，牙槽骨隨牙齒而移動(dòng)，側(cè)切牙周?chē)娜睋p得以恢復(fù)。下頜左側(cè)尖牙有一個(gè)骨內(nèi)缺損，但缺損的形狀和大小逐漸改善，沒(méi)有骨質(zhì)喪失（圖13）。通過(guò)正畸牙齒移動(dòng)產(chǎn)生的牙槽骨預(yù)計(jì)將保持穩(wěn)定。

    下頜右側(cè)第二磨牙以相對(duì)于下頜右側(cè)第一磨牙種植體和修復(fù)體的合適角度直立。直立后報(bào)道了骨內(nèi)缺損區(qū)域的骨質(zhì)水平，并且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，牙槽骨從近中到直立磨牙之間的高度變化與從近中到控制牙齒之間的變化沒(méi)有不同。患者在治療前后也顯示出牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)結(jié)合處到牙槽骨的恒定高度。

    如果患者的垂直維度明顯減小，則需要對(duì)咬合的垂直維度進(jìn)行治療性改變。可摘修復(fù)體或固定過(guò)渡性冠可用于增加咬合的垂直維度。然而，垂直維度的減小主要見(jiàn)于完全無(wú)牙頜患者。一項(xiàng)比較完整牙列和短牙列患者的研究發(fā)現(xiàn)，兩組均顯示類(lèi)似的覆合和咬合牙齒磨損。根據(jù)Dawson的說(shuō)法，咬合自然牙的患者的垂直維度應(yīng)該保持為最大牙尖交錯(cuò)位的垂直維度。由于沒(méi)有跡象表明垂直維度的減小，并且患者咬合天然牙齒，所以垂直維度得以維持。

    在正畸治療期間，植入種植體，并使用臨時(shí)冠來(lái)支撐垂直維度并實(shí)現(xiàn)雙側(cè)咬合穩(wěn)定性。牙種植體的位置由正畸醫(yī)生，牙周病醫(yī)生和修復(fù)醫(yī)生共同討論確定。診斷性設(shè)計(jì)對(duì)此很重要（圖5）。通過(guò)診斷性設(shè)計(jì)，以正確可實(shí)現(xiàn)的方式計(jì)劃正畸治療以防止正畸治療結(jié)束時(shí)的妥協(xié)情況的發(fā)生是非常重要的。牙齒的最終位置由診斷性設(shè)計(jì)確定；基于此，可以確定種植體的最終位置。由于確認(rèn)了穩(wěn)定的咬合并且患者對(duì)新建立的咬合感到舒適，所以最終的修復(fù)體可以進(jìn)行修復(fù)治療。對(duì)于牙齒缺失患者的保持，應(yīng)該完成修復(fù)體重建以防止咬合創(chuàng)傷，進(jìn)行性移動(dòng)，移位或功能性疼痛。由于該患者在正畸治療結(jié)束前接受了種植和修復(fù)治療，因此可能有助于治療結(jié)果的保持和穩(wěn)定性。

結(jié)論

    本病例報(bào)告顯示了多顆牙齒缺失的牙周炎患者的成功綜合治療。牙周病和口腔修復(fù)治療是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和順序下采用跨學(xué)科綜合治療的方法進(jìn)行的。因此，正畸治療后，牙周健康狀況得到改善，并且穩(wěn)定的咬合和垂直維度得以實(shí)現(xiàn)。盡管用于支抗的牙齒和牙槽骨有限，但通過(guò)應(yīng)用TADs和適當(dāng)?shù)纳锪W(xué)獲得了美觀性和功能性的治療結(jié)果。

來(lái)源： 浙一口腔正畸林軍