十四項核心制度（口腔質控版）

一、首診負責制度                      

二、三級醫(yī)師查房制度                  

三、疑難病例討論制度                  

四、術前病例討論制度                  

五、死亡病例討論制度                  

六、危重病人搶救制度                  

七、會診制度                          

八、查對制度                          

九、病歷書寫規(guī)范與管理制度            

十、交接班制度                        

十一、醫(yī)療技術準入制度                

十二、手術分級管理制度                

十三、醫(yī)患溝通制度                    

十四、臨床輸血管理制度         

一、首診負責制度

1.1首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

1.2 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

1.4 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

1.6 醫(yī)務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現問題及時通報和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。

1.8 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。

二、三級醫(yī)師查房制度

2.1 科主任、教授(副教授)查房制度

2.1.1每周查房1—2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。

2.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

2.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

2.1.4 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

2.1.5 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2.2 主治醫(yī)師查房制度

2.2.1 每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

2.2.2 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

2.2.3 對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

2.2.4 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

2.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

2.2.6 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

2.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現問題和處理問題。

2.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

2.2.9 決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

2.2.10 注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

2.3住院醫(yī)師查房制度

2.3.1 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現病情變化及時處理。

2.3.2 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

2.3.3 及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

2.3.4 向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

2.3.5 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

2.3.6 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

三、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

3.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

3.2 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

四、術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

五、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織 病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參 加，必要時，醫(yī)務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：

(1) 死亡原因。

(2) 診斷是否正確。

(3) 治療護理是否恰當及時。

(4) 從中汲取哪些經驗教訓。

(5) 今后的努力方向。

六、危重病人搶救制度

6.1 危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

6.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

6.3 醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

6.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

6.5 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6.6 新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。

6.7 危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務辦和科主任。

七、會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

7.1 科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

7.2 科間會診

7.2.1 門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者， 須經本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全 名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

7.2.2 病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管 經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的 科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出 具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。

7.2.3 急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

7.2.4 院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫(yī)務辦同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務辦。醫(yī)務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

7.2.5 院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來 院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字 送醫(yī)務辦，經醫(yī)務辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經醫(yī)務辦與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務辦主任或醫(yī)療副院 長主持。主治醫(yī)師報告病情，經治醫(yī)師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

7.2.6 外出會診

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經我院醫(yī)務辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務辦)介 紹信，經我院醫(yī)務辦同意，醫(yī)務辦根據申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病 人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出 診療方案并提出具體意見。

7.2.7 會診時應注意的問題。

7.2.7.1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

7.2.7.2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

7.2.7.3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

八、查對制度

8.1 臨床科室

8.1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

8.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

8.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

8.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

8.1.5 輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

8.2手術室

8.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

8.2.2 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

8.2.3 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

8.3 藥房

8.3.1 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

8.3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

8.4 輸血科

8.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

8.4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

8.5 檢驗科

8.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

8.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數和質量。

8.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

8.5.4 檢驗后，查對目的、結果。

8.5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。

8.6 病理科

8.6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

8.6.2 制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

8.6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

8.6.4 發(fā)報告時，查對單位。

8.7 放射科

8.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

8.7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

8.7.3 發(fā)報告時，查對科別、病房。

8.8 各臨床及相關醫(yī)技科室

8.8.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

8.8.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

8.8.3 高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

8.8.4 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

8.9 供應室

8.9.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

8.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

8.9.3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

8.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

8.10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

8.10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

8.10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。

九、病歷書寫規(guī)范與管理制度

9.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

9.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

9.3 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回 顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。