【病例討論】根管治療失敗患牙再治療一例（下）

根管治療是牙髓根尖周炎的首選治療方法，遵循操作規范徹底清除根管系統內的感染，嚴密封閉根管系統，可以獲得良好的療效[1,2]。當根管治療不完善，或因根管系統解剖形態復雜等原因不能控制根管內外感染時，將導致根管治療失敗[3]。針對失敗病例，臨床上可以通過根管再治療，包括非手術再治療和手術再治療進一步消除感染，達到控制炎癥、保留患牙的目的，同樣具有較高的成功率[4,5]。北京大學口腔醫學院·口腔醫院牙體牙髓科收治1例多顆上頜前牙根管治療失敗的病例，經過非手術再治療和手術再治療，控制感染后于修復科完成最終修復，療效滿意，現報道如下。

三、治療經過

4．術后復查：

見圖8,圖9,圖10,圖11。分別于術后3、6個月時復查根尖X線片，8個月時復查錐形束CT并分別進行臨床檢查。復查結果顯示根尖病變已愈合，根尖無明顯低密度影。臨床檢查叩診正常，無松動，牙齦位置無明顯變化。

圖8 術后3個月復查患者根尖X線片　A：根尖病變明顯縮小；B：根尖病變明顯縮小

圖9 6個月復查患者根尖X線片　A：根尖病變愈合；B：根尖病變接近愈合

圖10 術后8個月復查患者口內照片

圖11 術后8個月復查錐形束CT截面顯示患者根尖病變已愈合

5．修復治療：

重新制作臨時冠確保美觀及冠方封閉良好。根尖病變愈合后，開髓洞型使用復合樹脂充填，完成全瓷冠修復。

6．再治療術后2年復查：

見圖12，圖13。臨床檢查叩診正常，不松動，牙齦色澤正常，切口位置可見隱約瘢痕。根尖X線片顯示根尖無明顯病變。

圖12 術后2年復查患者根尖X線片　A：根尖無明顯病變；B：根尖無明顯病變

圖13 患者術后2年復查口內照片

四、分析和討論

1．根管再治療方案的考量：

根管再治療方法分為非手術再治療和手術再治療。如果根管內感染是造成根管治療后根尖周病變持續存在的原因，應首選冠向入路的非手術再治療。如果根尖周病損是由于根管外感染、真性囊腫或異物反應引起或無法獲得冠向入路時，則需行手術再治療[6]。本病例4顆上前牙根尖周感染程度不同，冠部樁核類型不同，因此在確定治療方案時，需要全面分析患牙情況，明確治療失敗的原因。但同時還需要考慮到治療方案的實施難度，是否具備關鍵的技術設備，牙周及修復情況等。在全面評估的基礎上分別采用非手術與手術再治療方案。

2．非手術再治療中的考量：

本病例非手術再治療的難點在于掏取纖維樁，建立根管再治療的通道，同時避免過度損傷冠方牙體組織。纖維樁可以使用超聲工作尖磨除。在操作過程中，通過顯微鏡可以觀察到纖維樁與牙本質之間的粘接界面，要確保磨除的方向與纖維樁方向一致。術前根尖X線片和錐形束CT的測量可以準確提供纖維樁的長度，為術中磨除深度提供參考。在根管充填時出現糊劑的少量超填。雖然糊劑少量超填對療效影響較小[7]，但體外研究顯示混合后的AH-Plus存在一定的細胞毒性，可持續至根充后2~3周[8]。提示在臨床操作中需注意通過準確測定工作長度、良好的根管預備及充填技術避免糊劑超填。本例患者由于在局麻下完成再治療，未能檢查出根尖是否有殘髓存在，因此最終未能得到確切診斷。

3．手術再治療中的考量：

對本例患者實施手術再治療時，除應確保去除根尖及周圍感染外，還應充分考慮到前牙區域的美學效果、患牙牙周條件及后期修復的需要。由于臨床冠已較長，如手術后牙齦退縮，將進一步增大冠根比例，既影響美觀也會影響牙齒的穩定性。根據患者附著齦較寬的特點，本病例采用了齦緣下方扇形水平切口，有效避免了牙齦退縮。雖然術后復查在切口區域有少量瘢痕，但總體美學及修復效果滿意。

根尖唇側骨板完整，術前需根據錐形束CT測量確定牙根長度及去骨開窗位置，在顯微鏡下操作時，可將骨窗直徑精確控制在3 mm左右，實現微創操作。手術再治療時根尖切除的長度一般建議為3 mm，可以去除98%的根尖分叉及93%側支根管[9]。但因外吸收牙根長度較短，術中減少了根尖切除長度，避免冠根比失調。術后根尖X線片顯示倒充填材料與樁核末端尚有間隙，這是由于倒預備使用常規超聲工作尖工作端長度僅為3 mm，不足以對根管進行充分倒預備，提示在手術過程中應根據牙根情況選擇加長的工作尖。

4．修復治療中的考量：

本病例中手術后牙根長度有一定程度變短，冠根比條件變差，牙根支持能力有所降低。因此在術后3個月復查根尖病變已明顯縮小的基礎上仍繼續觀察5個月，并拍攝錐形束CT明確根尖病變已愈合才開始進行正式修復。觀察期內重新制作精密的臨時性修復體，避免刺激牙周組織。在正式修復中，除考慮美學需求外，還密切關注咬合設計和處理，根據臨床情況合理選擇減少咬合接觸數目和面積等措施，減小正中和非正中力，避免咬合創傷。同時應在修復后1周、3個月、半年及1年時復查，并注意檢查咬合情況。

本病例根管再治療后經過2年觀察，療效滿意。當根管治療失敗時，只有在全面分析的基礎上，選擇好非手術及手術再治療的適應證，按照治療規范進行臨床治療，才能獲得良好的臨床療效。

專家點評

根管治療后患牙根尖周病變未愈合或出現新的病變被稱之為"根管治療后疾病（post-treatment endodontic disease）" ，其臨床表現主要為患牙根管治療后疼痛持續存在或根尖周病損經久不愈。根管治療后疾病是根管治療失敗的標志。對于根管治療失敗患牙的治療設計，最重要的是對患牙的診斷和評估，一般治療方法為觀察、根管再治療、顯微根尖手術或拔除患牙。

本文報告1例多顆上頜前牙根管治療后出現牙齦腫脹、咬合痛的病例，針對不同患牙分別采取顯微根尖手術和根管再治療，經過2年復查，取得了比較滿意的臨床療效。該病例有助于臨床醫師對根管治療后疾病的理解和認識，同時也為此類病例臨床治療方案的選擇提供了參考。針對該病例的診斷和治療方法，一些細節值得和作者商榷：①根管再治療前的診斷為"殘髓炎或牙髓壞死" ，但臨床檢查并未給出相應的診斷依據，殘髓炎和牙髓壞死有不同的臨床表現，根管內的感染程度也不相同，因此治療前明確診斷將更有利于治療方法的選擇。②該病例顯微根尖手術采用"扇形"膜齦切口，但圖1和圖2顯示術前中切牙與側切牙牙齦高度相差較大，因術后必須重做冠修復，如果手術采取溝內切口，并對牙齦進行美學修整，術后可能獲得更佳的美學效果，且不會在牙齦黏膜上留下瘢痕。溝內切口可能會出現輕微的牙齦退縮，但這種風險在后期冠修復時可以彌補。③從術后2年復查時的根尖X線片上看，根尖似乎存在外吸收的可能，故應該檢查咬合，并繼續追蹤觀察。

來源：口腔空間