CR粘固講堂（4）：間接修復(fù)體的水門(mén)汀選擇

CR臨床觀察: 每隔幾年，適用于間接修復(fù)體的新一代的樹(shù)脂水門(mén)汀就會(huì)推出。這給牙醫(yī)們?cè)斐闪撕艽蟮睦Щ蟆?shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀（RMGI）,特別是3M ESPE的 RelyX Luting和 GC America的FujiCEM在最近幾年占領(lǐng)了北美市場(chǎng)。然而，全瓷間接修復(fù)體的爆發(fā)性增長(zhǎng)讓一些醫(yī)生轉(zhuǎn)向了樹(shù)脂水門(mén)汀。不但能夠與全瓷相粘固，達(dá)到最高的強(qiáng)度，還擁有極佳的顏色特性。 牙醫(yī)應(yīng)轉(zhuǎn)向樹(shù)脂水門(mén)汀？還是繼續(xù)使用樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀（RMGI）作為永久水門(mén)汀？閱讀CR的數(shù)據(jù)，決定是否要改變你的水門(mén)汀選擇，是否需要將選擇的范圍拓寬。

為間接修復(fù)體選擇最佳的水門(mén)汀并不容易，在影響水門(mén)汀選擇的諸多因素當(dāng)中，需要考慮：強(qiáng)度、咬合、冠修復(fù)材料的類(lèi)型、患齲率的高低、牙齒敏感的可能性、美學(xué)需求、修復(fù)體使用時(shí)間的把握、以及水門(mén)汀的易用性。

樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀（RMGI）成為近些年來(lái)北美牙醫(yī)最常用的的粘固劑，這一系列水門(mén)汀的成功應(yīng)用讓牙醫(yī)很難改變使用其他粘固劑。反觀水門(mén)汀，選擇時(shí)需要考慮的因素非常多，與此同時(shí)全瓷冠的使用量也在大幅度的增長(zhǎng)。基于以上兩點(diǎn)，CR完成了本期報(bào)告。

CR 比較并評(píng)估了下列產(chǎn)品:

• 樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀（RMGI）：由20%的樹(shù)脂和80%的玻璃離子組成，是目前常規(guī)使用頻率最高的水門(mén)汀。

•自粘結(jié)樹(shù)脂水門(mén)汀：此類(lèi)樹(shù)脂內(nèi)包含自酸蝕處理劑,使用樹(shù)脂水門(mén)汀的劑型正在逐年增長(zhǎng)。

• 自酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀：此類(lèi)樹(shù)脂水門(mén)汀在粘固前需要單獨(dú)的處理劑進(jìn)行處理，是樹(shù)脂水門(mén)汀中使用時(shí)間最長(zhǎng)，最常用的一種。

• 全酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀 :此類(lèi)樹(shù)脂在粘固前需要全酸蝕系統(tǒng)處理，大多數(shù)用于瓷貼面，粘固在釉質(zhì)界面上。

本報(bào)告中，CR科學(xué)家和臨床醫(yī)師將測(cè)試樹(shù)脂水門(mén)汀和樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI）這兩大系列粘固劑的基本特性和臨床應(yīng)用。并針對(duì)不同的臨床情況給出相應(yīng)的適用建議。

 影響水門(mén)汀選擇和使用的因素

每個(gè)患者都有獨(dú)特的需求，要選擇相應(yīng)特殊的水門(mén)汀。建議每位牙醫(yī)根據(jù)水門(mén)汀的特性好患者的需求選擇相應(yīng)類(lèi)型的粘固劑。:針對(duì)特定患者選擇水門(mén)汀，影響最大的是物理特性，重點(diǎn)考慮下列因素：

易用性：某些水門(mén)汀使用時(shí)需要很多步驟，有些水門(mén)汀的特性是技術(shù)敏感性高，固化過(guò)快的特性不利于操作，效果并不理想。理想特性的水門(mén)汀簡(jiǎn)單且易用性強(qiáng)。 樹(shù)脂水門(mén)汀需要在易用的情況下有最適宜的固化時(shí)間。在去除多余水門(mén)汀前過(guò)度的光固化很可能導(dǎo)致多余的水門(mén)汀無(wú)法徹底清除。

不導(dǎo)致術(shù)后敏感:術(shù)后敏感許多樹(shù)脂水門(mén)汀的一個(gè)非常負(fù)面的缺點(diǎn)，特別是全酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀。因此導(dǎo)致患者的不滿，是一個(gè)很大的扣分項(xiàng)。有可能因此需要根管治療，修復(fù)體也要重新粘固。使用戊二醛/HEMA成分的脫敏劑可以大大減輕術(shù)后敏感。

不易患齲: 大多數(shù)患者年齡較大（超過(guò)50歲甚至更大），他們需要水門(mén)汀具備釋放氟的功能。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，很難去預(yù)測(cè)他們的生理和精神狀態(tài)。中等-高患齲率的病人，只要條件允許，最好使用釋放氟的粘固劑（比如樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀RMGI）。

水門(mén)汀的強(qiáng)度：

a. 中等：眾所周知的是，大多數(shù)間接修復(fù)體在早期粘固后，到了使用后期常常需要更換。假定預(yù)備體固位力良好，中等強(qiáng)度的水門(mén)汀可以保證修復(fù)體被拆除時(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單。但高強(qiáng)度的水門(mén)汀不具備這樣的特性。

b. 高強(qiáng)度：臨床上的某些情況最好使用高強(qiáng)度的水門(mén)汀。比如合齦高度不足或者錐度較大的預(yù)備體、長(zhǎng)跨度修復(fù)體、預(yù)期會(huì)有過(guò)大的咬合力時(shí)、先前脫落過(guò)的修復(fù)體、與牙體或種植體相連接的修復(fù)體

牙體顏色: 任何透明的修復(fù)體，比如瓷貼面和位于微笑區(qū)的全瓷冠，最好使用有顏色的水門(mén)汀。

低溶解性:所有的間接修復(fù)體，從某種程度上邊緣是開(kāi)放的。低溶解率或不發(fā)生溶解現(xiàn)象是理想的特性，減少未來(lái)發(fā)生齲壞、邊緣染色的可能性。幸運(yùn)的是，目前使用的大多數(shù)水門(mén)汀，溶解性都比過(guò)往幾代水門(mén)汀要低。

針對(duì)目前不同類(lèi)型的水門(mén)汀，CR針對(duì)患者與醫(yī)生的需求進(jìn)行了比較

* 包括浪費(fèi)在自混頭內(nèi)的材料

† 包含了如下特性：水門(mén)汀易于清理，步驟數(shù)量，幾瓶基質(zhì)，固化所需要的時(shí)間

‡ % 鋁的等價(jià)物(釉質(zhì) =190, 牙本質(zhì) =110)

§ 獲得最高的剪切粘結(jié)強(qiáng)度：使用了數(shù)段固化前的Filtek Supreme Ultra 復(fù)合，在37℃的情況下水中儲(chǔ)存24小時(shí)。當(dāng)與瓷材料粘固時(shí)，粘結(jié)強(qiáng)度值上升5-7MPa

** 在37°C的溫度下，兩周后測(cè)定體積的膨脹。

†† 自粘結(jié)只發(fā)生在沒(méi)有光源引發(fā)的情況下

‡‡ 圓形樣品(2.4 mm 直徑X 4.2 mm 厚）

§§ 在水中儲(chǔ)存（24小時(shí)，37℃）后，4000次熱循環(huán)（水中的溫度5° 到55°C, 30秒靜置時(shí)間)

對(duì)表格的總結(jié)

1. 與其他類(lèi)型的水門(mén)汀相比，自粘結(jié)樹(shù)脂水門(mén)汀易用性最好。

2. 相比于樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀RMGI，所有的樹(shù)脂水門(mén)汀都能與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)產(chǎn)生更高的粘結(jié)強(qiáng)度。盡管它的臨床意義尚不清楚，更高的粘結(jié)強(qiáng)度意味著更強(qiáng)的固位。

3. 使用戊二醛/HEMA（Danville生產(chǎn)的Microprime G )，涂布60秒后輕吹，可以提高所有類(lèi)型水門(mén)汀的粘結(jié)強(qiáng)度。

4. 在37°C的水溫下儲(chǔ)存兩個(gè)星期，相比較于其他類(lèi)型的樹(shù)脂水門(mén)汀而言，樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀（RMGI)會(huì)產(chǎn)生更高的體積膨脹，大約5%-6%。

5. 在口內(nèi)的溫度條件下，相較于樹(shù)脂水門(mén)汀而言，樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)水門(mén)汀需要更長(zhǎng)的時(shí)間完全激活（達(dá)到90%的初始硬度）。

6. 粘固后的一段時(shí)間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：在水中儲(chǔ)存和熱循環(huán)的條件下，相較于樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)水門(mén)汀，樹(shù)脂水門(mén)汀邊緣開(kāi)放的可能性更低。盡管這種現(xiàn)象的臨床意義仍然未知，更低的可能性也許意味著邊緣封閉更好，微滲漏的可能性更低。

7. 樹(shù)脂水門(mén)汀有更高的耐壓強(qiáng)度，與樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)水門(mén)汀相比更是如此。

8.測(cè)試中所有類(lèi)型的水門(mén)汀都有良好的阻射性和足夠的成膜厚度，但根據(jù)價(jià)格的不同也有所區(qū)別。

不同牙冠類(lèi)型所對(duì)應(yīng)的適應(yīng)征

詳見(jiàn)上方的表格，里面列舉出的品牌和產(chǎn)品名稱(chēng)，以及對(duì)應(yīng)的水門(mén)汀類(lèi)型。下方的表格會(huì)給出這些水門(mén)汀詳細(xì)全面的使用建議。

烤瓷熔附金屬（PFM）和金屬冠：證實(shí)了他們的強(qiáng)度和長(zhǎng)期使用效果，臨床醫(yī)師可以選擇任意類(lèi)型的水門(mén)汀。大多數(shù)北美的臨床醫(yī)師都會(huì)選擇樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)，但自粘結(jié)水門(mén)汀的用量正在逐步增加。固位型較差的預(yù)備體也許需要強(qiáng)度更高的樹(shù)脂水門(mén)汀。

全氧化鋯，氧化鋯基底，氧化鋁基底：高強(qiáng)度的氧化鋯冠和中等強(qiáng)度的氧化鋁冠臨床醫(yī)師可以選擇任意類(lèi)型的水門(mén)汀。固位型較差的預(yù)備體也許需要強(qiáng)度更高的樹(shù)脂水門(mén)汀。與氧化鋯的粘結(jié)還在探索調(diào)查，如果固位型足夠好，也許不需要化學(xué)粘結(jié)。而且拆除氧化鋯修復(fù)體非常困難，因此理想的氧化鋯粘結(jié)仍然存在疑問(wèn)。

二硅酸鋰（比如：IPS e.max，壓鑄或者切削）：對(duì)于嵌體或者高嵌體，推薦使用化學(xué)粘結(jié)。對(duì)于冠的粘結(jié)有選擇性，臨床醫(yī)師可以選擇任意類(lèi)型的水門(mén)汀。 研究已經(jīng)證實(shí)：化學(xué)粘結(jié)可以提高整體強(qiáng)度。因?yàn)槿嵛g樹(shù)脂水門(mén)汀會(huì)顯示出一定程度的術(shù)后敏感性，大部分人推薦使用其他類(lèi)型的水門(mén)汀。很多臨床醫(yī)師會(huì)在應(yīng)用全覆蓋修復(fù)體時(shí)使用樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)，當(dāng)使用樹(shù)脂水門(mén)汀時(shí)，推薦使用氫氟酸酸蝕修復(fù)體內(nèi)表面，緊接著涂布硅烷偶聯(lián)接，并且使用自粘結(jié)樹(shù)脂水門(mén)汀或者自酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀。

白榴石增強(qiáng) (比如: IPS Empress,壓鑄或者切削): 研究已經(jīng)證實(shí)了，化學(xué)粘結(jié)可以提高整體強(qiáng)度。使用與二硅酸鋰相同粘固技術(shù)。（上述）

長(zhǎng)石類(lèi) (比如:長(zhǎng)石類(lèi)的瓷貼面，但二硅酸鋰和白榴石增強(qiáng)用作貼面材料的頻率更高）：化學(xué)粘結(jié)是必要的，而且可以提高整體強(qiáng)度 ，因?yàn)橘N面大部分粘結(jié)于釉質(zhì)，推薦使用全酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀。如果有部分本質(zhì)暴露，在整個(gè)預(yù)備牙面涂布自酸蝕粘結(jié)劑之前酸蝕釉質(zhì)，不進(jìn)行光固化，使用樹(shù)脂水門(mén)汀然后進(jìn)行固化。

聚合瓷(比如：belleGlass HP, Gradia 間接修復(fù)體, Paradigm M間接修復(fù)體，Paradigm MCAD/CAM): 盡管使用頻率不高，但粘結(jié)的過(guò)程與上述一致。

* 嵌體和高嵌體：使用樹(shù)脂水門(mén)汀粘結(jié)修復(fù)體；牙冠：選擇任意類(lèi)型的水門(mén)汀

† 技術(shù)應(yīng)用必須正確，術(shù)后敏感經(jīng)常發(fā)生，詳見(jiàn)臨床貼士

綠色鉤 = 適應(yīng)征  黃色= 使用時(shí)小心  × = 不能使用

臨床貼士

粘固修復(fù)體之前，先清潔預(yù)備體，之后使用5%戊二醛/35% HEMA 溶液 (賀利氏出產(chǎn)的Gluma ,Danville生產(chǎn)的Microprime G 等等）。可以極大的降低術(shù)后敏感，增加粘結(jié)力，同時(shí)消毒牙齒。推薦的操作方法是：兩次一分鐘的涂布，從提高強(qiáng)度。含酸蝕成分的材料無(wú)法滅活有機(jī)物的活性。

如果不需要高強(qiáng)度，可以使用含氟的水門(mén)汀 樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)，對(duì)于那些中度到高度患齲率的患者非常有用。（老年人齲病易感）

推薦使用氫氟酸酸蝕處理所有全瓷（all-ceramic）修復(fù)體的內(nèi)表面，然后使用硅烷偶聯(lián)劑，按照樹(shù)脂水門(mén)汀廠商推薦的步驟操作，獲得最大的強(qiáng)度。酸蝕這一過(guò)程經(jīng)常在加工廠完成。

口腔文獻(xiàn)中對(duì)瓷表面噴砂充滿爭(zhēng)議，有報(bào)道稱(chēng)會(huì)對(duì)瓷造成潛在的危害，變得易脆。建議使用氫氟酸粗化瓷的內(nèi)表面，聚合瓷和金屬應(yīng)該噴砂。

需要輔助固位或者更高強(qiáng)度時(shí)，使用自酸蝕或者自粘結(jié)樹(shù)脂水門(mén)汀 。

樹(shù)脂水門(mén)汀的聚合時(shí)間需要精心計(jì)算，否則多余的水門(mén)汀無(wú)法去除。殘留在邊緣或者鄰接區(qū)。建議在初聚合時(shí)清楚多余的水門(mén)汀（1-2秒最初的光固化之后），緊接著剩余固化的殘余水門(mén)汀。

有報(bào)告稱(chēng)，使用全酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀時(shí)，經(jīng)常會(huì)遭遇術(shù)后敏感，尤其是暴露大量牙本質(zhì)的時(shí)候。在牙本質(zhì)上使用這類(lèi)水門(mén)汀事要高度小心，如果有可能盡量在全釉質(zhì)界面進(jìn)行，比如瓷貼面。使用脫敏劑可以幫助減小敏感。

嵌體和高嵌體只酸蝕釉質(zhì)邊緣，之后使用自酸蝕或者自粘結(jié)水門(mén)汀增加機(jī)械固位，減少術(shù)后感性。

如果樹(shù)脂水門(mén)汀不需要特別高的強(qiáng)度，而且臨床上能夠使用樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI)，那它應(yīng)該是水門(mén)汀當(dāng)中的首選。

CR結(jié)論：

患者的需要和水門(mén)汀本身的屬性決定了我們選擇水門(mén)汀的類(lèi)型。某一類(lèi)水門(mén)汀應(yīng)用于所有的臨床情況肯定是不行的。然而，每種水門(mén)汀必須適用于特定的適應(yīng)征或者情形（RMGI對(duì)于高患齲率病人，全酸蝕適用于貼面等等）。樹(shù)脂改良型玻璃離子是粘固操作當(dāng)中最為常規(guī)使用的水門(mén)汀，占據(jù)主要地位的RelyX Luting Plus和FujiCEM是最常見(jiàn)的品牌。 這一些列的粘固劑適合于那些需要防齲的患者。自粘結(jié)樹(shù)脂水門(mén)汀由于他們的易用性和強(qiáng)度，使用率正在逐步增長(zhǎng)，代表品牌是RelyX Unicem 2。如果需要額外的強(qiáng)度，使用自酸蝕樹(shù)脂水門(mén)汀，常見(jiàn)的產(chǎn)品比如Multilink Automix.縱觀口腔行業(yè)發(fā)展史，現(xiàn)在的水門(mén)汀是最優(yōu)異的。

來(lái)源：CR中國(guó)