有顳下頜關節（TMJ）問題的患者
正畸與功能障礙
¤¤正畸與功能問題的關系是很多研究的焦點。以“malocclusion”和“TMD”（temporomandibulardysfunction）作為關鍵詞在PubMed檢索到1664篇文獻，以orthodonticsand TMD作為關鍵詞檢索到1253篇文獻。但搜索隨機對照試驗則減少到65篇。反映出大部分文獻是病例報告，而一些疑問仍未得到解答。錯牙合會導致顱頜功能紊亂（craniomandibular disorder）嗎？正畸治療在顱頜功能紊亂的治療中發揮作用嗎？換句話說，TMD可以被看作正畸治療的指征嗎？
¤¤一些學者認為顱頜功能紊亂與錯密切相關，而另一些學者堅稱錯牙合對TMD的風險沒有影響。形態牙合與功能牙合的區別是對這種分歧的一個解釋。圖15.1的患者是安氏Ⅰ類牙合關系，主訴是肌肉疼痛和緊張性頭痛。當該患者戴用平面咬合板時，她的牙合關系從中性牙合變為遠中牙合。顯然她存在雙重牙合，同時肌電檢查顯示接位的肌電活動強度要顯著高于該患者被要求咬緊牙時的肌電強度。在這兩個頜位拍攝的X線片證實當該患者咬合于安氏Ⅰ類牙尖交錯位時，她的髁突發生了前下移位，而當她試圖建立后退接觸位時，髁突回到關節窩正中。我們通常在最大牙尖交錯位對患者進行觀測和記錄，但該頜位不一定代表一個與功能牙合相協調的頜位，這可能是評價牙合與TMD相關性時的一個混雜因素。
圖15.1 （1）兩個不同頜位的研究模型。左側的模型顯示的是患者被要求將牙齒咬合在一起時，自發咬合形成的牙合，右側模型顯示的是患者戴用平面咬合板一段時間后建立的后退接觸位的咬合。（2，3）相同情況下的臨床表現。
¤¤上面的例子僅闡述了可能導致關于“錯牙合與口腔功能關系”的爭議的眾多方法性問題中的一個。由于功能的偏差可能與牙列的退化相關，因此應該要求TMD成人患者描述他們的TMD發展過程。這也適用于口腔功能的所有方面，例如功能異常和夜磨牙。
¤¤盡管對于牙合與TMD的關系存在爭議，但學者們普遍認同某些錯牙合類型的患者更容易出現發音不準，例如深覆蓋，后牙反牙合和前牙開牙合。發音不準可以由正畸醫師或語音治療師主觀評價，或者使用電子原聲分析儀進行客觀評價。對于被確診為發音不準的病例，除非形態允許功能正常發揮，否則單純的語音訓練很難奏效。對于患者的咀嚼能力既可以通過問診和患者的主訴進行主觀評價，也可以要求患者咀嚼標準的測試物進行客觀評價。對吞咽過程中唇的活動以及吞咽時是否存在牙合接觸可以進行臨床評價。熒光電影攝制法被用于描述舌的運動并分析該運動如何與形態相適應。
¤¤由于對牙合的精細檢查可能會影響記錄TMD癥狀和體征時的準確性，應該在對牙合進行分析之前，先分析下頜運動，并對肌肉進行觸診檢查。觸診檢查的肌肉通常包括顳肌、咬肌、二腹肌、翼內肌和翼外肌。對下頜運動可以進行臨床評價或使用下頜運動軌跡描記儀進行記錄。應該記錄開口運動軌跡是否對稱而平滑，或不對稱和不規則，并注意任何彈響和雜音。如果有彈響，應該注意彈響是否出現在開口和閉口過程中的同一位置點。開口過程中的彈響可能表示存在關節盤前移位，當關節盤復位，盤髁關系恢復時彈響出現，閉口過程中髁突又從關節盤滑脫，彈響再次出現（可復性關節盤前移位）。因此彈響并不發生在開閉口過程中的同一位置。如果患者的彈響出現在開口和閉口過程中的同一位置點，極有可能是關節盤與顳下頜關節窩的關節結節存在粘連。
¤¤還應該記錄側方運動和前伸運動的范圍。尤其是前伸運動受限可能代表關節盤不可復性前移位。在中線不齊的患者中，開口時中線不齊既可能加重也可能減輕（圖15.2）。那些骨性偏牙合的患者開口時偏斜會加重，下頜會偏向較短或相對發育不足的一側。而如果開口到最大時中線居中，代表下頜在咬合力作用下可以以兩種不同的方式完成閉口運動：以對稱的閉合軌跡開始，直到建立最初的牙合接觸，然后發生偏移建立最大牙尖交錯牙合；或者以平滑的運動軌跡閉口至中線不齊的位置。第一種情況下，來自于早接觸的傳入沖動持續存在，中線不齊最有可能通過去除早接觸得以糾正。后一種情況下，神經肌肉模式已經適應了錯牙合，建立新的下頜位置之前應該先使用平面咬合板去除來源于牙合的副交感神經的傳入沖動。許多學者都強調了正畸診斷時確定髁突位置的重要性。
圖15.2 （1）正常開口運動，上下中線協調。（2）開口受限，下頜向左側偏斜。
來源于北京北一
