作者：梁敏璐 南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）牙體牙髓科
一般信息：患者，女，16歲
主訴：右下后牙自發痛伴牙齦腫痛1月余
現病史：右下后牙自發痛伴牙齦腫痛1月余，有咬合痛，無明顯冷熱刺激痛、夜間痛及放散痛病史。
既往史：否認系統病史，無藥物過敏史。
檢查：46牙合面牙色充填物，叩+，松I度，探及頰舌側根分叉處牙周袋深及根尖區，頰側牙齦略腫脹。
圖1 初診X片示根尖周及根分叉大范圍低密度影像
診斷：46牙髓牙周聯合病變（牙髓源性）
治療計劃：根管治療術
圖2 根管治療術后即刻X線片
圖3 根管治療術后4個月
圖4 根管治療術后17個月：根分叉和根尖低密度影基本消失
圖5 根管治療術后17個月復查口內照：46遠中邊緣嵴少許折裂
圖6 嵌體預備后
圖7 嵌體粘接后
圖8 嵌體修復后3個月復查
圖9 根管治療術后20個月（嵌體修復后3個月）復查
討論
1.牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通，如：副根管、側枝根管、根尖孔等，使得牙髓疾病和牙周疾病的發展過程中相互影響（圖10，來源COHEN’S Pathways of the Pulp Chapter 25）。牙髓組織來源引起牙周組織的損傷往往包括了牙周膜、牙槽骨、牙骨質的損失，有時也可以引起牙本質的吸收。
2.本病例為牙髓組織來源引起齦緣、根分叉至根尖周區域貫通性的牙周組織損傷，在本病例的治療中，主要針對牙髓疾患行根管治療，牙周治療僅在初次治療時行牙周的簡單處理，結果表明：完善的根管治療即獲得了良好的牙髓炎癥控制與牙周組織的愈合。
3.治療體會：對于牙髓牙周聯合病變的患牙，病因的判斷對預后至關重要。本病例46齲源性的牙髓感染為首發因素，牙周組織破壞為繼發損害（圖10 左：Primary Endodontic Lesions with Secondary Periodontal Involvement），有學者稱之為牙髓牙周聯合病變，預后相對較好；牙周感染繼發牙髓病變（圖10 中：Primary Periodontal Lesions with Secondary Endodontic Involvement）則稱為牙周牙髓聯合病變和真性牙周牙髓聯合病變（圖10 右：True Combined Lesions ）預后相對差一些。此外，患者的年齡也會對預后產生較大的影響，年齡越輕，其組織修復與愈合能力越強。
圖10 牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通
（左：原發性牙髓來源感染；中：原發性牙周來源感染；右：真正的牙周牙髓聯合病變）
來源：梁敏璐 省口牙體牙髓科
