作者：謝遠雯 南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）兒童牙科
患者彭*，男， 12 歲，就診日期：2016年11月13日
主訴：右側上后牙反復腫痛 9 月。
現病史：患者家長代訴 9 個月前（2016-3-19）右上后牙舊牙脫落后，牙肉不明原因腫痛，入我院兒童口腔科就診后轉診牙周科，均未發現明顯異常，建議觀察，注意口腔衛生，后自行緩解，近日腫痛復發，再入我院治療。
檢查: 15已萌，牙體透出暗黑色，表面局部白堊斑紋，牙體形態異常（與對側同名牙相比，腭尖較短，腭側見一淺溝，探針探不入），未探及軟腐質，未見可疑中央尖折斷痕跡，叩+，松動I°，腭側牙齦腫脹，刺破后溢膿，腭側正中PD=6mm。
圖1 口內見15腭側膿包
圖2 根尖片（2016-3-19），15未完全萌出，形態異常， 根尖周和根側方見低密度影，牙槽骨破壞
圖3 CBCT（2016-11-13）：15由髓腔至根管內見團塊阻射影像，阻射影中央為透射影，根尖1/3處見根管膨大，腭側牙槽骨破壞，根尖周低密度影范圍大，上頜竇黏膜增厚。
診斷: 15牙內陷伴牙周牙髓聯合病變
鑒別診斷： 畸形中央尖 融合牙
治療計劃：根尖誘導成形術后根管治療
治療: 15開髓，去除髓腔內齲壞組織及內陷的牙體組織，拔髓，探根管側壁穿孔較大，滲出較多，沖洗，vitapex糊劑封藥。
1 周后復查
主訴：自覺腫痛癥狀消失
檢查：15暫封存，叩無不適，松-，牙齦腫脹消退
治療：15橡皮障隔離下，去暫封，顯微鏡下清理根管，測長WL=19mm,拍試尖片，備根，沖洗，吸干，vitapex糊劑行根尖誘導成形術，玻璃離子暫封。
圖4 試尖
圖5 根管內封vitapex
6個月后復查（2017-5-6）
主訴：右上后牙無明顯不適
檢查：15臨時充填物完好，叩-，松-，牙齦未見明顯異常 ，X片示根尖低密度影消失，牙槽骨組織修復，牙周膜連續
治療：15橡皮障隔離下，去除原充填物，顯微鏡下，清理根管內糊劑，熱牙膠聯合iroot封閉劑垂直加壓充填，術后拍片，樹脂充填。
圖6 根管充填后
討論
牙內陷是牙齒發育時成釉器出現皺折向內陷入牙乳頭所致的發育畸形。牙內陷的病因及發病機制仍不清楚，目前認為它與遺傳、牙乳頭內的成釉器細胞發育異常及外力、外傷和感染等外界因素有關。有報道［1，2］，牙內陷的患病率為 0.40% ～ 10%，其中上頜側切牙 77.8% ，中切牙22. 2% ; 王正坤等［3］報告，牙內陷患病率為 0 .49% ，其中男性 0.58% ，女性 0. 36% 。如本例發生在前磨牙的牙內陷非常罕見，僅見個別病例報告[4]。
牙內陷的診斷可通過口內檢查及影像學檢查：①口內檢查[5]: 牙形態異常，呈柱狀或桶狀、舌側有明顯凹陷，探針可探入或有嵌入感; 若牙表面無明顯凹陷，可借助龍膽紫染色來確認有無內陷口; ②影像學檢查: 可通過普通根尖片或CBCT，普通根尖片判斷較難，利用 CBCT 不僅可輔助診斷，還可全面地顯示根管內的腔隙形態、牙內陷的根管腔形態、內陷牙的數目等指導治療及觀察治療后牙內陷內腔隙的封閉情況。
根據X 線片牙體向根方內陷程度可將牙內陷分為三型 [6]。Ⅰ型: 釉質內陷但未超過釉牙骨質界( 圖 a) ; Ⅱ型: 釉質內陷進入牙根，超過釉牙骨質界，但未達到根尖周組織，末端形成一盲袋，與髓腔有或沒有聯系( 圖 b) ; Ⅲ型: 釉質內陷貫穿整個牙根，通過假性或真性根尖孔最終與根尖周或牙周組織相通，通常不與牙髓直接相通( 圖c、d)。本例屬于Ⅱ型。
牙內陷的治療方法: 不同分型的牙內陷治療方法不盡相同［5］。Ⅰ型，主要以消除牙面凹陷為主; Ⅱ型，凹陷較深，去除凹陷的同時要進行直接或間接蓋髓術; 如并發感染，則行根管治療。Ⅲ型，首選根管治療。有學者提倡，對于牙髓活力正常、牙周無炎癥的患牙，僅對患牙的副根管進行充填，保留主根管的牙髓活力; 但另有學者認為，主、副根管之間有微小交通，建議主、副根管同時處理［7］。
牙內陷并發牙髓炎、根尖炎時，由于其根管結構復雜，以往的 X 線根尖片或曲面體層攝片難以全面地顯示根管內的腔隙形態，導致臨床治療困難，預后較差［8］。本病例聯合使用CBCT、顯微鏡及熱牙膠技術，使診斷和治療過程更加精準，從而保證了治療效果。
來源：謝遠雯 雀口牙體牙髓科
