作者：劉強，張海東，河北省保定市第二中心醫院口腔科
患者男，27歲，主因：右側鼻腔異味2年余，于2013年7月就診于我院耳鼻喉科。門診行鼻內窺鏡檢查發現右側鼻道一白色質硬物體，無動度。鼻腔少許膿性分泌物，周圍可見少量肉芽組織。初步診斷為鼻腔異物，追問病史，患者予以否認。
表面麻醉后試取出異物，發現白色物質地堅硬，且固定于鼻腔底部，取出困難且患者欠配合。
鼻竇CT（圖1）回報：高密度影像，懷疑鼻腔異位牙。
圖1 竇CT可見額外牙位于右側鼻腔
轉診于我院口腔科，患者牙列整齊，無牙齒缺失，曲面斷層片（圖2）回報：考慮多生牙異位萌出于鼻腔，診斷為：右側鼻腔額外牙，收治于耳鼻喉科。
圖2 曲面斷層片示額外牙位于右側鼻腔
患者在全麻下右側鼻腔用1%地卡因5mL加0.1%腎上腺素0.5mL棉片麻醉收縮黏膜，在右側鼻底中段可見一白色牙狀物，質硬。以1%鹽酸利多卡因行額外牙基底部黏膜浸潤麻醉，于額外牙后端鼻腔先填塞紗條，以避免牙齒脫落時墜入更深處。
切開黏膜后以咬鉗拔出額外牙，牙根完整，且牙冠已齲壞。創面止血后右側總鼻道填塞止血海綿，患者安返病房。
討論
鼻腔異位牙在耳鼻喉科臨床診療中較少見，易被誤診為鼻腔異物、腫瘤等，因此檢查一定要仔細，詳細采集病史。
胚胎期牙齒是由上下額突和額鼻突的外胚層及外胚間充質發育而來，鼻腔異位牙多因上述組織胚胎期部分異位所致。鼻腔內有異位牙、額外牙或逆生牙時稱為鼻腔牙，患者上頜牙齒不整齊，且數目缺少者為異位牙；牙齒整齊無缺少而額外生長者稱為額外牙或逆生牙，可為外傷之后果，但多數屬先天性異常，即上頜牙始基擠壓于異常位置所致。
額外牙多為孤立牙，且牙根相對較短小。鼻腔牙多發于鼻底，以上頜切牙或尖牙最常見，本例為多生牙。口腔曲面斷層片可見鼻底牙齒狀高密度陰影，鼻竇CT片鼻底見橫置或豎置牙樣的高密度影，有時其中還可見牙髓腔低密度影，往往牙根在鼻腔底部骨質內，而牙冠向鼻腔內突出。觀察鼻竇CT片時應注意異位牙與上頜骨的關系，牙根位于骨內多少，以評估手術難度。
治療以手術拔除額外牙為主，成人可用表麻或局部麻醉，兒童也可用全麻。伴有囊腫者，需同時完整切除。如牙齒未萌出且無不適，可隨診觀察。本例牙根完全位于上頜骨外，故拔除時相對較容易。
手術時如選擇口腔入路，不但需去除較多骨質，增加手術難度及風險，而且術后極易造成鼻腔口腔瘺，影響患者發音及進食，降低患者生存質量。本例患者最初就因經驗不足而被誤診為鼻腔異物，因此對于鼻腔底部質硬的塊狀物，除了詳細詢問病史、仔細檢查鼻腔之外，都應常規拍口腔曲面斷層片或鼻竇CT片，仔細研究，明確診斷，減少患者的痛苦。鼻竇CT檢查可準確地顯示病變的大小、位置、骨深度及其并發癥，不僅有助于診斷及鑒別診斷，也可幫助臨床選擇合適的手術方式。
來源：實用醫學雜志2014年第30卷第3期
