患 者 女 / 38 歲
主 訴
左下后牙根管治療后疼痛二天。現病史 轉診。既往史 有砷劑封藥史。
檢 查
36垂直叩痛（+）水平叩痛（±），松動度（-）。舌側牙齦略紅腫壓痛。36X線片：髓室底穿孔，根分叉低密度影像。顯微鏡下發現三根管已預備，髓室底中央偏舌側有一約 3*3mm2的正圓形醫源性穿孔。
診 斷 36根管治療并發癥（1. 醫源性髓室底穿孔 2. 急性化學性骨髓炎）。
治療方案
感染控制 +MTA修補穿孔 + 熱牙膠充填根管+冠修復。
治療過程 36 局麻，上橡皮防水障。3% 過氧化氫溶液 +0.9%生理鹽水沖洗，VITAPEX注射至根管內及穿孔外。
1 個月后復診無不適。上橡皮防水障，顯微鏡下用VITAPEX形成Matrix，MTA修補穿孔。
10 天后復診無不適。上橡皮防水障，顯微鏡下，超聲+5.25%的次氯酸鈉溶液+0.9%生理鹽水沖洗根管，0.06錐度，25#牙膠尖試主尖。使用AH-Plus根管糊劑，熱牙膠連續波充填三根管。
隨訪：術后 2 個月、1 年復診，無不適，全冠修復。
術后 15 個月 X線片：根管充填物良好、根尖周未見骨質破壞。MTA修補良好，穿孔所致根分叉骨質破壞區已有新骨形成。
診療要點：醫源性髓室底穿孔
本病例中，因為中午急診就診，首診醫生沒有拍攝術前片。通過術前片，我們有可能發現，該患者牙冠較短小，并且因齲壞導致髓腔閉鎖。預估開髓時不會有落空感，應嚴格控制開髓深度，減慢開髓速度，及時觀察髓腔出血點的出現和判斷出血點的位置。
此外，下頜磨牙容易舌傾，此病例開髓洞型略偏舌側，加之張口度不大，開髓鉆方向被迫垂直的話，極易造成舌側的穿孔。化學性（砷劑）骨髓炎的處理即刻的髓室底穿孔一般不伴有局部的炎癥病變，該病例中患者開髓封藥后造成的劇烈疼痛，一方面可能由于封藥填塞過緊造成，更主要的是由于髓室底穿孔，砷劑失活劑直接接觸根分叉的牙周組織而導致的急性化學性骨髓炎。應該禁止使用砷劑失活劑。使用 Vitapex 糊劑作為髓室底穿孔屏障技術修復法的屏障材料的優勢屏障技術修復法 ( Internal matrix)，又稱為人工底技術 ( Artificial Floor Techniques) , 適合穿孔下方稀疏區較大的病例。國外學者建議用磷酸鈣或硫酸鈣作屏障材料。
本病例中使用 Vitapex 作為屏障材料，即刻用MTA修補穿孔，操作方便，就診次數少，患者無疼痛反應，術后15個月骨質愈合良好，值得推廣。筆者認為，使用Vitapex糊劑作為屏障法的屏障材料具有很多優勢：
首先，碘仿和氫氧化鈣的殺菌消炎作用不容置疑，且組織相容性好，刺激性小。
第二，Vitapex的良好 X線阻射效果十分方便檢查屏障的邊緣和效果。
第三，Vitapex 可吸收，吸收區域可被新生的骨組織所代替。
第四，Vitapex 為注射操作，十分方便充填骨吸收區域。
第五，Vitapex 購買方便，價格適中。知情同意在醫患關系緊張的今天，尤其在已經出現醫療失誤的情況下，如何向患者解釋病情、分析造成該情況的可能原因、提出決辦法、獲得患者的理解，對于避免醫患糾紛升級顯得尤為重要！
來源于牙醫世家
