無托槽隱形矯治器拔牙矯治Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失患者1例

作者：首都醫科大學附屬北京口腔醫院正畸科，曹喆

患者，女，21歲，主訴：牙齒不齊，要求隱形矯治。

一、臨床檢查

面型左右對稱，基本直面型。口腔衛生狀況較差，恒牙列。兩側磨牙中性關系，上頜雙側尖牙缺失，前牙Ⅲ度深覆牙合，上頜雙側側切牙畸形過小牙并且反牙合，上牙弓擁擠2 mm，下牙弓擁擠9 mm，下中線右偏1 mm。

二、X線檢查

全口曲面斷層片：可見13，23缺失。無18，28。38，48存在，形態良好。患者面牙合像及X線片見圖1，頭影測量分析結果見表1。

三、診斷

安氏I類，毛氏I1+IV1。

四、矯治設計

1.牙周治療。

2.拔除34，44，遠移下頜尖牙，排齊牙列。上頜解除12，22反牙合，排齊牙列。打開咬合，建立正常覆牙合覆蓋，調整中線。

3.Invisalign無托槽隱形矯治技術。ClinCheck矯治方案如圖2。

五、矯治過程

患者要求使用無托槽隱形矯治器。

1.制作上、下頜壓膜保持器，分期拔除34、44。

2.取全V1硅橡膠印模及咬合記錄。隱形矯治設計及矯治器由隱適美公司完成，加工期間要求患者全天戴用保持器。設計上下頜50步矯治器。上頜主動矯正1～25步，被動矯正26～47步，過矯正48～50步；下頜主動矯正1～47步，過矯正48～50步。

3.戴第一步矯治器，于15、14、21、24、25、33、35、36、43、45、46上粘接附件。囑患者除進食及刷牙外，全天戴用，每天至少戴用20 h。

4.視患者佩戴情況和依從性每次復診給予患者2～4步矯治器，平均每2個月復診一次。矯治進程順利（圖3）。

5.戴到第48步矯治器，問隙關閉，前牙覆牙合覆蓋正常，磨牙呈中性關系，上下牙列排齊（圖4）。患者滿意，磨除附件，囑隱適美公司制作保持器。3周后保持器寄到，囑患者佩戴保持器保持。

六、矯治體會

1.矯治計劃的設計：無托槽隱形矯治技術具有美觀、舒適、易于口腔衛生維護、復診時間靈活等特點，但在矯治設計時會對正畸醫生提出更高的要求，需要醫生在矯治開始時就對整個矯正步驟以及可能會發生的問題了然于胸。必須是具有幾年以上固定矯治技術治療經驗的正畸專科醫生才能駕馭復雜病例的設計。本患者為Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失，并且上頜兩顆側切牙是過小牙伴畸形，患者不考慮將來修復治療，經測算，設計拔除34、44，上頜以雙尖牙替代尖牙位置，前牙Bolton比、全牙列Bolton比仍協調。

2.無托槽隱形矯治技術的支抗控制：本病例中，因為治療前患者磨牙中性關系，下頜前牙Ⅲ度擁擠，需要盡可能將拔牙間隙用于排齊前牙和壓低前牙，磨牙強支抗。無托槽隱形矯治技術可以精確設計哪顆牙齒在哪一步開始移動，哪顆牙齒保持不動，不動的牙齒也都是支抗牙，以多對少的方式來控制支抗。在本矯治設計步驟中，33、43從治療第一步開始移動，其余牙齒作為支抗牙；從28步開始，33也保持不動，加入支抗牙的隊伍，直至治療結束。通過治療前后的重疊圖（圖5）可以看出，磨牙支抗得到了很好的控制。

3.無托槽隱形矯治技術的打開咬合：對于Ⅲ度深覆牙合病例，使用固定矯治器時打開咬合也是難點。無托槽隱形矯治技術可以精確設計牙齒壓入的量，并且是分步設計牙齒的壓入，還可以控制每步牙齒壓入的距離。本病例中通過同時壓低上前牙和下前牙來打開咬合，上前牙壓低2 mm，分25步完成，每步壓低約0.08 mm；下前牙壓低2.5 mm，分45步完成，每步壓低約0.06 mm。需要注意的是，設計時要考慮壓低牙齒所占用間隙，在臨床佩戴矯治器時要保證矯治器與附件、矯治器與牙齒完全貼合。

4.臨床佩戴和患者依從性至關重要：無托槽隱形矯治器是可摘矯治器，其優點是方便衛生、不影響飲食，缺點是治療需要患者配合，良好的依從性是治療成功的關鍵。矯治器磨牙位置帶有藍色指示點，可以提示醫生患者佩戴時長，在治療效果受到影響前提醒患者。無托槽隱形矯治技術作為正畸醫生的工具之一，對于復雜病例的治療，還需要經驗豐富的正畸醫生進一步探索和研究。

來源：中華口腔正畸學雜志2015年9月第22卷第3期