1，臨床資料
患者男，22歲，2013-03-12打籃球時摔倒致上頜前牙折裂。檢查：11唇面頸部折裂，露髓（圖1A），探（+++），冷（+++），叩（+++），牙冠松動Ⅲ度。望診：松動牙片腭側斷端可能位置為齦下5—6 mm。X線片示：11根尖周膜腔略增寬，根方未見明顯折裂線，根長大于冠長。
診斷：11牙冠根折，牙髓暴露。治療計劃：11去髓術+纖維樁固位+斷冠再接。治療：局麻下開髓，常規根管預備，熱熔牙膠垂直加壓技術充填根管，CBCT示根管恰填（圖2a~b）。根管內加纖維樁，自然光下比色（Vita比色板）為A3色，冠折斷端唇側磨除少量牙體組織，制備短斜面及”V”形固位溝，斷面及短斜面常規酸蝕，涂粘結劑，復合樹脂分層充填，光照固化。修形，調胎、拋光（圖1b）。1個月后復診：牙齦略紅，無明顯不適，未見明顯松動（圖1C、圖2c）。患者滿意修復效果。
2，討論
對冠根折伴有牙髓暴露的病例，根據國際牙科創傷學會的操作指南，可通過以下方式進行修復：牙根未發育完全的，可做牙髓切斷術，盡可能保留牙髓活力，使牙根繼續發育。如牙根已發育完全，可行根管治療術。
修復可采用以下幾種方式之一：
①拔除斷冠和根，做齦切或牙槽骨修整（折裂線在腭側齦下），暴露斷面，核樁冠修復；
②拔除斷冠和根，用正畸方式將余留牙根牽引到胎面，暴露斷面，核樁冠修復；
③拔除松動冠方牙瓣，外科拔出余留牙根，并重新靠近冠方植入，后期核樁冠修復；
④拔除松動冠方牙瓣，余留牙根埋在齦下，種植修復；
⑤拔除整個患牙，種植修復。
針對本病例，如果用樁核冠修復，首先要拔除折裂冠，剩余根長僅約10 mml左右。拔除后腭側斷面在齦下，無論是齒槽嵴修整暴露斷面，還是正畸方式將余留牙根牽引到胎面，殘留牙根的抗力形和固位形均較差。如連同剩余的殘根拔除，需考慮連冠修復或種植修復。
聯冠修復可達到恢復牙齒的外形、功能和美觀目的，但要磨除正常的鄰牙。所以，種植修復無疑是本病例的最佳選擇。但種植牙費用昂貴，患者是一名面臨畢業的大學生，暫時無經濟來源，同時因畢業答辯和找工作，對美觀要求較高，難以接受核樁冠或固定橋等修復過程的等待。因而我們對其進行了斷冠再接。在穩固性、色澤、形態及患者滿意度等方面都取得了良好的效果。
外傷對牙冠造成的缺損是不可逆的。往往經濟實力差，對美觀要求高保留斷冠，恢復原貌的愿望迫切，因而會需求一種既省時又經濟和美觀的過渡性修復方式。斷冠再接既節省操作時間，又可較好的恢復牙齒外形，同時最大限度地滿足了患者對美觀的心理需求。本病例腭側折裂線在牙槽骨內，由于患者拒絕接受齒槽修整手術以暴露腭側折裂線，我們只在原位的基礎上，對11牙近遠中及唇側的折裂線進行了粘結及樹脂修復。我們體會：自體牙直接斷冠再接，是一種簡便可行的過渡性的治療方法。后期斷端微滲漏情況及是否會形成牙周袋等問題有待進一步觀察。
作者：楊蕊，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科，軍事口腔醫學國家重點實驗室；周天，蘭州軍區臨潼療養院第二療養區口腔科；吳平杰，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科，西安日化醫院口腔科；石瑩瑩，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科；張蓉，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科
來源：口腔精英
