作者：席清平，陳暉，王雪飛，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科
上頜第一磨牙通常含3個獨立的牙根：近頰根、遠(yuǎn)頰根和腭根，近頰根多含1～2個根管，遠(yuǎn)頰根和腭根多為1個根管。上頜第一磨牙根管數(shù)目常發(fā)生變異，近中頰側(cè)（secondmesiobuccal canal，MB）第二根管（MB2）的發(fā)生率為62%～90%，遠(yuǎn)頰根和腭根有2個根管的概率相對較少，分別為3.75%和0.62%。這些根管的遺漏可導(dǎo)致根管治療失敗。臨床上應(yīng)用錐形束CT有助于發(fā)現(xiàn)這些額外根管。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科接診1例上頜第一磨牙6根管病例，現(xiàn)報道如下。
1.病例摘要：
（1）基本情況：患者男性，34歲，主訴：右上后牙自發(fā)性陣痛3 d。2個月前右上后牙區(qū)出現(xiàn)冷刺激痛，近3天出現(xiàn)自發(fā)痛，疼痛放散至同側(cè)頭面部，夜間加重，疼痛不能定位。患者否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)藥物過敏史?？谇粰z查示6睡中鄰胎面齲壞，可探及穿髓點，探診疼痛明顯，冷熱診疼痛，叩診無明顯不適，牙齒無松動，牙齦無紅腫。型未發(fā)現(xiàn)異常。根尖x線片示6遠(yuǎn)中鄰駘面透射影已到髓腔，根尖周未見明顯異常（圖1）。診斷：6慢性牙髓炎急性發(fā)作。治療方案：6根管治療術(shù)后全冠修復(fù)。
圖1 6術(shù)前根尖x線片示遠(yuǎn)中鄰耠面深齲及髓（箭頭），根尖周未見明顯陰影
（2）治療過程：6采用1：100000阿替卡因腎上腺素注射液1.0ml局部浸潤麻醉，安放橡皮障，去齲，開髓，揭髓室頂，用根管探針DG-16探查，近中頰側(cè)探及2個根管，遠(yuǎn)頰和腭根各1個根管。為避免遺漏根管，進一步探查發(fā)現(xiàn)在MB2、遠(yuǎn)中頰側(cè)根管（distobuccal canal，DB）口向腭側(cè)約1 mm處有卡針感，疑似額外根管。
建議患者行錐形束CT檢查。錐形束CT三維重建示6為3根，近頰根為3個根管（圖2），遠(yuǎn)頰根為2個根管（圖3），腭根有1個根管。
圖2錐形束CT示6近中頰根為3根管；圖3錐形束CT示6遠(yuǎn)中頰根為2根管
拔髓，分別用6、8、10及15號K銼疏通根管，機用ProTaper Sx、S1敞開根管中上段，Propex測量根管長度，選用10及15號銼作為初尖銼，拍x線片，進一步確認(rèn)6為6根管且根管方向正確，確定工作長度：MBl為19 mm，MB2為18.5 mm，MB3為19 mm，DBl為19.5 mm，DB2為19.5 mm，腭根為20.5 mm（圖4）。
圖4術(shù)中插針確認(rèn)6根管（圖4～6中MBl：近中頰側(cè)第一根管；MB2：近中頰側(cè)第二根管；MB3：近中頰側(cè)第三根管；DBl：遠(yuǎn)中頰側(cè)第一根管；DB2：遠(yuǎn)中頰側(cè)第二根管；P：腭根）
根管預(yù)備：乙二胺四乙酸（ethvlenediaminetetraacetic，EDTA）凝膠（Glyde，Densply，美國）輔助下使用機用ProTaper預(yù)備腭根至F3，其余根管預(yù)備至F2，每次換銼均以大量2.5%次氯酸鈉和17%EDTA交替沖洗根管，預(yù)備完成后髓室底可見6個根管口（圖5），封入氫氧化鈣。1周后復(fù)診，
圖5髓室底照片示6個根管口
患牙無不適，橡皮障隔濕，去除暫封及氫氧化鈣封藥，經(jīng)徹底消毒，沖洗干燥根管，AH-PLUS根管糊劑和牙膠尖充填根管。術(shù)后x線片示根充良好（圖6）。
圖6根充后拍片示根充良好
建議患者6 1周后行冠修復(fù)，患者要求先直接充填。6玻璃離子墊底，CERAM.X樹脂（Densply，德國）充填。
（3）術(shù)后1年回訪：患者自述無明顯不適，x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常（圖7）。
圖7術(shù)后1年復(fù)查根尖x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常
（4）術(shù)后3年回訪：患者自述無明顯不適，x線片示根充良好，根尖周未見明顯異常，患者已行冠修復(fù)（圖8）。
圖8術(shù)后3年復(fù)查示根充良好，6已行冠修復(fù)，
2.討論：
根管治療是目前對牙髓炎、根尖周炎最理想的治療方法。根管治療成功的關(guān)鍵在于醫(yī)師能準(zhǔn)確定位患牙的所有根管并進行徹底清理、成形和三維充填。根管及髓腔形態(tài)是臨床醫(yī)師進行牙髓病和根尖周病治療的解剖根據(jù)之一，應(yīng)熟悉并掌握。上頜第一磨牙變異較大，在臨床工作中應(yīng)善于探查、尋找根管，避免遺漏。術(shù)前及術(shù)中不同水平、角度的x線投射，DG-16牙髓探針等尖銳器械對根管口的探查，根管顯微鏡的應(yīng)用及三維影像學(xué)成像均有助于尋找額外根管。
本病例術(shù)后1年和3年后的x線片均顯示根充良好，根尖周未見明顯異常，患者自述無明顯不適。本病例提示在上頜第一磨牙的根管治療中，應(yīng)盡可能利用多角度x線片和錐形束CT，并在顯微鏡下對髓室底仔細(xì)探查尋找額外根管，經(jīng)徹底預(yù)備、清洗、消毒、嚴(yán)密充填這些根管，才能最大限度地提高根管治療的成功率。
來源：中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年8月第50卷第8期 轉(zhuǎn)自醫(yī)脈通
