病例資料：

患者、路X、男、26歲。主訴：右側顴面部腫脹一周余。現病史：患者兩個月前，無誘因發現右側顴面部腫脹。曾在當地牙科診所做切開引流和抗感染治療，該區域牙齒未做任何處理。腫脹減退，近一周，右側顴面部又開始腫脹，輸液未見明顯好轉，遂來我院就診。專科檢查：16和17牙體組織完好，無異常。叩診（-），冷熱診正常，前庭溝輕度紅腫，有一膿瘺，捫診大量膿性分泌物溢出。18口內未見。全景片檢查：18位于17根尖的正上方。懷疑18導致腫脹，但其牙體和牙周組織均健康，又加拍CBCT檢查：18周圍骨質破壞，18牙齒位于上頜竇內，其近中上方竇粘膜炎性增生。未見明顯的囊性影像。印象診斷：18的含牙囊腫？18囊性變繼發感染？治療計劃：建議拔除18，并清理都內炎性肉芽組織。患者同意治療計劃。并術前告知患者術中、術后可能出現的并發癥。簽知情同意書。于是在門診進行18的拔除。

治療過程：

圖1.臨床檢查：16和17牙體組織正常、活力正常，其上方的前庭溝有一膿瘺，鑷子探查有大量膿性分泌物溢出。

圖2.術前做全景片影像檢查：18頰舌向高位阻生，牙冠位于17牙根的正上方，懷疑18位于上頜竇內。

圖3.加拍CBCT影像檢查：18位于上頜竇內，并導致右側上頜竇粘膜炎性增生。18牙冠的合面朝向頰側。并且與17頰根緊密相鄰。

圖4.三維重建影像顯示：18牙體位于上頜竇內。其上頜竇頰側骨壁破壞消失。左側骨壁完好無缺。

圖5. 右側三維側面觀：18位于竇腔內。上頜竇后份的頰側骨壁完全破壞消失。

圖6.局部浸潤麻醉下。在16的近中做垂直切口+遠中齦溝內及上頜結節水平切口

圖7.翻全厚瓣。發現17牙根方的骨質破損，破損處有大量膿性血性分泌物溢出。

圖8.繼續翻瓣至上頜結節處，發現骨壁缺損有花生米大小，腔隙內有大量肉芽組織。

圖9.清理缺損骨腔內的膿性分泌物及炎性肉芽組織，目的是找到18在哪里，隱約可以看到18白色的小樣子喲。

圖10.去除了覆蓋在18牙冠表面的肉芽組織，暴露出18的部分牙冠。

圖11.千辛萬苦，總算看到18的合面了，唯一難做的就是牙齒在里面打轉轉，固定不住牙，也無法夾持住它，好郁悶。

圖12.沒辦法，只能往16旁邊去了點骨質。才把18它呼喚出來。病人說他的嘴巴快被拉扯了。

圖13.取出18后，出現的巨大空腔，上頜竇粘膜完全破損。

圖14.大量的生理鹽水沖洗竇腔，使炎性分泌物完全沖洗干凈。

圖15.缺損處填塞膠原蛋白海綿。

圖16.可吸收性縫線縫合

圖17.拔除的18牙齒

圖18.術后的全景片影像檢查：

圖19.局部放大影像檢查：17牙根未見損傷

小貼士：

上頜阻生第三磨牙的特殊性是它與上頜竇的關系很密切。這也決定它的拔除難度，有時上頜第三磨牙參與組成上頜竇的后壁，在這種情況下，拔除上頜阻生第三磨牙可能會出現與口腔上頜竇相通的并發癥，進而導致上頜竇炎癥。該病例反復發炎已經導致上頜竇出現炎癥。在拔除后出現大的上頜竇穿孔。最大難點在于手術區狹窄、視野不清，操作不易。