作者：趙朋朋，劉志順，秦宗長，天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科
1病例報告
患者男，31歲，漢族，2012年2月因左上前牙腫痛于天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診。患者1年前自感左上前牙疼痛，院外行開髓治療，現(xiàn)左上前牙出現(xiàn)明顯腫痛。
臨床檢查：22牙冠形態(tài)正常，舌側(cè)遠中畸形根面溝，舌側(cè)開髓孔，內(nèi)有食物嵌塞，唇側(cè)根尖區(qū)膨隆，壓痛，未捫及波動感，患牙探診（-），冷刺激測試（-），叩診（＋），無松動，牙齦輕度紅腫，腭側(cè)牙周探診深度為5mm。
X線片顯示：22為近中、遠中2個牙根，根尖區(qū)透射影（圖1A）。診斷：22慢性根尖周炎、牙周炎。治療設(shè)計：根管治療加牙周治療。步驟：患牙于顯微鏡下清理髓腔嵌塞物，修整開髓洞型，隨即發(fā)現(xiàn)遠中根管口，于遠中根管口近中側(cè)仔細探查近中根管口，ET20超聲去除根管口牙本質(zhì)懸突，并以8號K銼疏通、擴大近中根管后拍攝診斷片，指示患牙為2根2根管（圖1B、C），根尖定位儀測量近中根管長度為19mm，遠中根管長度為19.5mm，用登士柏ProTaper旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼序列預(yù)備至F2，質(zhì)量分數(shù)為0.5%的NaClO溶液沖洗，吸干，封氫氧化鈣。患牙同期進行牙周基礎(chǔ)治療、齦下刮治和根面平整。1周后待患牙腫脹消退，無叩痛，根管潔凈，無滲出時，以牙膠尖+AHplus垂直加壓充填根管系統(tǒng)。根管充填后拍攝根尖片，顯示根管充填恰填、嚴密（圖1D）。醫(yī)囑患者定期隨訪。術(shù)后半年復(fù)查，患牙無不適，牙齦無紅腫，根尖區(qū)暗影有縮小（圖1E）。
2討論
熟悉根管系統(tǒng)的正常解剖形態(tài)和變異情況，對臨床醫(yī)生有著重要意義。上頜側(cè)切牙多為單根單根管，2根2根管的病例報道較少。一些學(xué)者研究土耳其人群的恒牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：上頜側(cè)切牙根管變異較大，男性約有9%多于1個根管，女性則為10%，其變異類型多為Vertucci’s Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型，2根2根管者未見描述。Pecora等和Collins也分別報道2根上頜側(cè)切牙各1例。
Gu通過對11例有畸形根面溝的離體上頜側(cè)切牙進行顯微CT的掃描重建，并根據(jù)其畸形根面溝的嚴重程度將離體牙分為3類：Ⅰ類畸形根面溝根向延伸不超過牙根冠1/3；Ⅱ類畸形根面溝根向延伸超過牙根冠1/3，但較淺，牙根管系統(tǒng)正常；Ⅲ類畸形根面溝根向延伸超過牙根冠1/3，且較深，牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，可出現(xiàn)C型根管或多根管等。
本例患牙與Gu的研究結(jié)果一致。筆者在治療中發(fā)現(xiàn)：患牙近中根管細小，且根管入口與牙體長軸呈一定角度，提示尋找根管口時應(yīng)仔細探查，借助顯微鏡等放大設(shè)備有助于對根管口的定位；由術(shù)前根尖片可知，患牙根分叉區(qū)根管壁薄弱，因此根管預(yù)備時應(yīng)選擇合適的器械，避免對近中根管上段的過度切削和敞開，以防止帶狀側(cè)穿的發(fā)生。畸形根面溝多見于上頜側(cè)切牙，可發(fā)生于患牙腭側(cè)的近中、中部、遠中或近遠中同時發(fā)生，報道其發(fā)生率為2.8%~18%，畸形根面溝是細菌、毒素入侵的途徑，易導(dǎo)致牙周組織的破壞。
本例患者的患牙經(jīng)牙周檢查，探及畸形根面溝處牙周袋存在，推測其牙髓感染來源于此。術(shù)前建議患者根管治療后行牙周翻瓣術(shù)，修整或充填根面溝，患者拒絕，選擇保守治療，要求隨訪過程中視疾病進展情況，再決定手術(shù)與否。
綜上所述，臨床治療上頜側(cè)切牙伴畸形根面溝時應(yīng)注意以下3點：1）患牙應(yīng)盡早進行牙周干預(yù)治療，防止根面溝處牙周炎形成或進展，進而累及牙髓；2）伴畸形根面溝的側(cè)切牙可能存在根管變異，術(shù)前應(yīng)拍攝X線片或行錐形束CT檢查，增加對患牙根管系統(tǒng)復(fù)雜性的認知；3）雙根上頜側(cè)切牙根分叉處的根管壁較薄弱，進行根管預(yù)備或樁道預(yù)備時應(yīng)避免對根管上段過度敞開，以防止帶狀側(cè)穿的發(fā)生。
來源：國際口腔醫(yī)學(xué)雜志
