作者：馮汝舟，呂長海，劉娟，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔預(yù)防－兒童牙科
牙中牙（densindente），又稱牙內(nèi)陷（densinvaginatus）是一種牙齒發(fā)育畸形，是牙齒發(fā)育期間成釉器出現(xiàn)皺褶向內(nèi)陷入牙乳頭所致。根據(jù)內(nèi)陷程度不同表現(xiàn)為畸形舌窩、畸形舌尖、畸形舌溝和牙中牙等。牙中牙是牙內(nèi)陷較為嚴(yán)重的一種類型，多見于上頜側(cè)切牙。Oehlers將牙內(nèi)陷分為3型；I型為內(nèi)陷止于牙冠內(nèi)且不與髓腔相通；II型指內(nèi)陷超過釉牙骨質(zhì)界未達(dá)到根尖周組織，也不與髓腔相通，III型指內(nèi)陷超過釉牙骨質(zhì)界，并與牙髓牙 周組織相通，在根尖周形成“第二根管口”，本病例屬于III型。
1病例資料
患兒，女，8歲。1周前右上頜前牙出現(xiàn)疼痛，近3d疼痛加重伴右側(cè)上唇及頜面部腫脹不適，曾在外院行抗炎治療，效果不佳，于2012-03-19到我院就診。
1.1檢查
一般情況可，神清合作，右側(cè)上唇及頜面部腫脹明顯，皮溫稍高，壓痛，未觸及波動感。口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)患者3正常位置萌出，牙冠萌出2/3，牙冠外形異常，舌隆突高起，未探及齲壞，叩（++），松動I°，牙齦紅，前庭溝變淺；2未萌，6未脫落，牙齦無異常。
1.2X線片顯示
2牙冠異常，牙根較正常牙粗大，管腔大，根管內(nèi)有似牙釉質(zhì)牙本質(zhì)密度影像，中央有一空腔，形態(tài)似一小牙，內(nèi)陷根管根尖發(fā)育基本完成，主根管牙根形成2/3，根尖呈喇叭口狀，處于NollaVIII期，根尖周有低密度影像；2牙冠異常，處于NollaVI期（圖1A）。
圖1A：2，2牙冠異常，2根尖周低密度影像；
1.3診斷
2牙中牙；2急性根尖周炎；2牙齒發(fā)育異常，牙中牙可能。
1.4治療過程
2開髓，揭頂，大量膿液從根管內(nèi)滲出，探查根管發(fā)現(xiàn)，內(nèi)陷的牙釉質(zhì)與正常牙本質(zhì)緊密相連，擴(kuò)大針無法從二者之間進(jìn)入主根管，而通過內(nèi)陷的中央管腔可以到達(dá)主根管（圖1B）。拔髓不成形，通暢根管，生理鹽水沖洗，CP開放引流，囑口服阿莫西林0.25g/Tid。沖洗換藥1次/3d，換藥2次后右上唇及頜面部腫脹消失，疼痛緩解。內(nèi)陷根管封Vitapex1周后，30號擴(kuò)挫，Vitapex充滿內(nèi)陷根管，磷酸鋅水門汀封洞。以后前3個月每隔1個月更換Vitapex1次（圖1C），后12個月每隔3個月更換Vitapex1次。
圖1B：2內(nèi)陷根管插牙膠尖片；C：2 Vitapex充填內(nèi)陷根管5個月后根尖暗影消失；
15個月后復(fù)診：X線片顯示3根尖區(qū)暗影消失，主根管牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔逐漸縮小（圖1D）。以后每隔6個月更換Vitapex1次。
圖1D：治療后15個月2主根管牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小；
25個月后復(fù)診：X線片顯示i根尖區(qū)暗影消失，主根管根尖基本閉合，根尖愈合（圖1E）。復(fù)診時發(fā)現(xiàn)同為牙中牙的2牙體稍變色，牙髓熱測試無反應(yīng)，診斷為2牙髓壞死，2開髓后可探及內(nèi)陷根管的根尖止點(diǎn)，測量工作長度為22mm，25～30號擴(kuò)挫后Vitapex充填內(nèi)陷根管，磷酸鋅水門汀封洞（圖1F），調(diào)牙合消除2咬合干擾，囑以后每隔半年復(fù)診1次，適時行內(nèi)陷根管的根管治療。
圖1E：治療后25個月4主根管根尖閉合；F：:2 Vitapex充填內(nèi)陷根管
2討論
牙中牙又名牙套疊、擴(kuò)張性復(fù)合牙瘤，1859年Tomes首先描述，屬于先天發(fā)育畸形，是牙齒發(fā)育的異常：由于牙乳頭在生長發(fā)育過程中的變異形成了套疊，這種套疊所造成單個或多個的突起，可止于牙冠，也可伸展到牙根的全長。牙中牙常發(fā)生在上頜側(cè)切牙，很少在下頜牙列、乳牙、雙側(cè)部位或多生牙發(fā)生。
臨床上可以通過X片進(jìn)行診斷。Kirzioglu研究表明瓜型中有33%會引起根尖周病變。原因是由于牙中牙內(nèi)陷的釉質(zhì)外觀上可以表現(xiàn)為釉質(zhì)盲孔（foramencecum），此處結(jié)構(gòu)薄弱，可能與牙髓存在交通支且細(xì)菌容易聚集。臨床上應(yīng)該對牙中牙的釉質(zhì)盲孔進(jìn)行預(yù)防性樹脂充填以減少牙髓感染可能，多余牙冠外形變異較大，影響咬合或美觀的，需要調(diào)牙合或樹脂美容修復(fù)。對于有牙髓或根尖病變的牙中牙應(yīng)該及時治療。當(dāng)根尖孔發(fā)育完全時多采用根管治療，當(dāng)根尖孔未發(fā)育完全時，先進(jìn)行根尖誘導(dǎo)，后期再行根管治療，在消除根尖炎癥的情況下，通過適當(dāng)?shù)闹委煟栏梢岳^續(xù)發(fā)育。
張耀國曾對1例上頜中切牙牙中牙進(jìn)行了主根管和內(nèi)陷根管的根管治療，取得了較好的療效。術(shù)后6個月觀察牙齒無松動、牙齦竇道未復(fù)發(fā)、根尖暗影消失。臨床上有一部分病例由于內(nèi)陷牙釉質(zhì)的復(fù)雜性，制約了根管的預(yù)備，主根管和內(nèi)陷根管同時進(jìn)行根管充填比較困難，特別是對于內(nèi)陷較為嚴(yán)重的III型，其內(nèi)陷結(jié)構(gòu)與根尖區(qū)牙周膜相通，根尖周炎發(fā)生時，常規(guī)根管治療可能不會使得病變愈合。Chen研究推薦使用Vitapex進(jìn)行牙中牙根管封藥與充填，本病例采用此方法取得了較好的療效。
對于根管治療或者Vitapex充填治療失敗的患者，Gaitonde等學(xué)者提出采用根尖手術(shù)清理根尖區(qū)后用MTA封閉。牙中牙的治療較為復(fù)雜，筆者推薦先對釉質(zhì)盲孔區(qū)進(jìn)行預(yù)防性樹脂充填，同時消除咬合干擾，對于有病變的患牙，可長期使用Vitapex充填根管，定期追蹤復(fù)查。
來源：實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年11月第31卷第6期
