乳牙齲齒檢查表
兒童姓名： 編號：□□□□□□□□□
一、一般情況
1、家庭住址：江蘇省 市 區（縣） 幼兒園 2、聯系方式：家庭電話 手機
3、性別： ○
1男 ○2女 □ 4、出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 5、檢查日期： 年 月 日 □□□□□□□□
6、年齡： 月 □ 二、牙齒情況
右上
左上 第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳側切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳側切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳磨牙
第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳側切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳側切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳磨牙
右下 左下
乳牙無齲請在相應空格內填0；有齲在空格填1。若乳中切牙、乳側切牙因替換期暫時性缺失或已被恒中切牙、恒側切牙替換則在相應空格內填2。
表格填寫說明
右上乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換 □ 2、乳側切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換 □ 3、乳尖牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 左上乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換 □
2、乳側切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已
被替換 □
3、乳尖牙 齲齒 ○0沒有○1有 □
4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 右下乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或 已被替換 □ 2、乳側切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換 □ 3、乳尖牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 左下乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已
被替換 □
2、乳側切牙 齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已
被替換 □
3、乳尖牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有 □
注：1、口腔分為4個象限，其次序按順時針方向：右上-左上-左下-右下。因本次檢查主要針對幼兒園兒童本表主要記錄乳牙情況，不包括第一恒磨牙和恒中切牙、恒側切牙。
2、冠齲的診斷標準是：牙的窩溝和光滑面有底部發軟的病損，釉質有潛在損壞或溝壁軟化者即診斷為齲。對于釉質上的白斑、著色的不平坦區、探針可插入的著色窩溝但底部不發軟及氟牙癥所造成的釉質上的硬的凹陷均不能診斷為齲。
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