作者：楊曉喻，周震，南方醫科大學附屬口腔醫院•廣東省口腔醫院種植中心；劉長虹，番禺分院種植修復科；劉偉進，廣東粵城牙科技術開發中心
1病歷摘要
患者：XX，女，30歲，外企翻譯。主述：上前牙外傷，要求種植修復。系統病史：乙肝病毒攜帶，余無異常。
專科檢查：上唇較短，輕到中度露齦笑。前牙擁擠，右側牙列咬合接觸異常，其中15與對頜無接觸，25完全頰向萌出。11根折至齦下，腭側斷面已至牙槽嵴頂下，21近中切角斜折，斷面未見牙髓暴露，但冷熱敏感。CT檢查可見11腭側斷面至骨下，根長9.67mm，腭舌側僅預留0.8~1mm厚度骨密質（圖1）。診斷：11根折，21冠折。
2治療選擇
主觀要求：在條件允許的情況下盡快恢復美觀。客觀條件及治療方案：11最短根長9.67mm，斷面位于腭側牙槽嵴頂略下方。若考慮行冠延長術，根據生物學寬度基本原則（齦緣距牙槽嵴頂至少3mm，方可保證足夠的齦溝深度、上皮附著與結締組織寬度）該牙腭側需去掉3~4mm高度牙槽骨方可實現冠修復。
這導致余留牙根骨內高度將不足6mm，修復后冠根比較大。且患者為露齦笑，冠延長術后臨床牙冠變長，影響美觀。故考慮11拔除后即刻種植。21切角缺損后尚無明顯牙髓癥狀，基于盡量保留健康牙體的基本原則臨時予樹脂修復缺損，觀察期結束若無癥狀考慮瓷貼面修復，有癥狀予根管治療后全瓷冠修復。
3基于SAC分類的風險評估
治療前對患者進行SAC分類評估，詳見表1~3，表內彩色標注為患者評估指標。由以上3表評估可知，該病例為高美學風險，高復雜外科及修復類，由此對應的治療計劃如下。
第一療程：1）樹脂臨時修復21切角缺損，觀察牙髓狀態；2）微創拔除11，即刻微創種植11，因余留骨量不足（在5mm牙槽嵴高度范圍內，頰舌側骨壁僅0.8~1mm）無法提供可靠的初期穩定性，不考慮即刻修復，若植入后初期穩定性大于15N·mm計劃早期修復（種植體植入后48h~3個月內修復）。
第二療程（初診2月后）：1）視21牙髓狀態決定是否根管治療與臨時冠修復，臨時粘接；2）11種植義齒過渡修復，臨時粘接，恢復美觀及牙齦塑形。
第三療程（初診7月后）：1）21全瓷修復，樹脂粘接；2）11全瓷永久修復。因樹脂粘接劑完全不溶于水，需要控制基臺邊緣在齦下1mm范圍內，預先制作代型以擠壓排除多余粘接劑，減少粘接劑溢出量，防止齦下粘接劑殘留；3）制作夜磨牙保護墊，指導患者夜間睡眠時戴用。
4第一療程：外科操作
該階段要點（圖2）：1）因患者并非在外傷后第一時間就診，故術前需對殘根進行簡單處理控制炎癥，使其不影響即刻種植時的拔牙窩環境；2）優選平臺轉移設計種植體（Ankylos3.5/11），可植入略深位置，對鄰牙及余留骨高度影響相對較小；3）植入理想的三維位置，頰腭側保留可靠骨密質，頰側骨厚度不低于2mm，未傷及重要解剖結構，種植體位于骨下；4）拔牙窩與植體間的剩余空間植骨保留有效骨量。術后X線片愈合帽與閉合螺絲連接未完全到位，但不影響種植體周骨形成（圖2M、N）。
5第二療程：早期過渡修復
植入種植體2月后，經過種植體松動高風險期，利用Ankylos平衡前牙基臺行過渡義齒修復。同時，因21已出現牙髓癥狀，行根管治療后臨時全冠修復。過渡義齒在后牙正常咬合狀態與下前牙無咬合接觸（圖3）。該階段目的旨在盡快恢復美觀、漸進負重及牙齦塑形，要點是盡量減少負荷。
6第三療程：最終修復
7個月后行最終修復（圖4），該階段要點是：1）選擇全瓷冠最好配合全瓷基臺，不僅能保證牙冠美學，亦不會對牙齦紅色美學造成影響，同時二者力學性能與粘接性能更匹配，有利于遠期效果的穩定；2）基臺邊緣需控制在齦下1mm范圍內，以便去盡多余粘接劑，制作種植冠粘接劑排溢代型，控制粘接劑溢出量。
7復診隨訪
修復完成2個月后復診，患者對修復美觀度滿意，僅見牙齦輕微充血（圖5A），為口腔衛生維護意識較差所致，行健康宣教。修復完成2年后復診，進一步行影像學檢查可見，種植體周圍骨量足夠，保留了正常的牙齒外形（圖5B、C）。
綜上，在充分收集患者信息和要求的基礎上對種植的美學、外科、修復風險進行評估有助于規范種植流程。在整個種植修復過程中，操作必須堅持組織關愛原則。而醫生對自身技能與知識的評估也至關重要，高風險病例建議由受過完善繼續教育，有豐富經驗的醫生完成。在該病例中醫生對植入位點的設計與控制依賴于長期的專業訓練和臨床積累。
來源：國際口腔醫學雜志2015年3月第42卷2期
