劉斌，口腔醫(yī)學博士，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科主治醫(yī)師。
基本情況
患者女性，36歲。主訴：外傷致右上前牙折斷一周?；颊咭恢芮巴鈧掠疑锨把姥拦诓糠终蹟?，自覺有輕度冷熱刺激敏感癥狀，咬物時略有不適，否認自發(fā)痛及夜間痛史。否認治療史。否認高氟地區(qū)生活史。
臨床檢查
臨床要點除了常規(guī)檢查患牙冠折的部位、冠折線的起止和斷面的擴展，是否透紅或露髓，牙髓的活力等，還必須檢查牙齒的形態(tài)、顏色和咬合情況以及患牙舌側(cè)的形態(tài)、牙周狀況。
11近中切角部分牙體缺損，斷面未見穿髓或透紅，探診輕度敏感不適，牙髓電活力測試結(jié)果同對照牙。叩診無不適，無明顯松動。齦緣充血紅腫，齦乳頭呈暗紅色、腫脹，牙周探診2~3mm，菌斑牙石Ⅰ°~Ⅱ°。咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)未見異常。
X線片顯示：11冠折斷面接近近中髓角，未見明顯根折影像，根尖未見明顯異常，上前牙牙槽嵴頂骨白線消失。
診斷及治療方案
診斷①11冠折;②牙齦炎。
治療方案①齦上潔治;②11橡皮障隔離下，應(yīng)用全酸蝕粘接體系，納米樹脂美學修復。
治療過程
修復方案設(shè)計
臨床要點牙體美學修復要求在恢復患牙功能的基礎(chǔ)上著重恢復患牙的美觀。設(shè)計修復方案時應(yīng)考慮修復后牙體色澤和形態(tài)與鄰牙的協(xié)調(diào)性和一致性。
本病例中，患牙疑似牙釉質(zhì)礦化不全，前牙唇面有明顯的白堊色色帶，為了使修復體與鄰牙協(xié)調(diào)一致，在牙體缺損修復設(shè)計時參考了鄰牙白堊色帶的分布，以求“修舊如舊”，恢復美觀。
①術(shù)前分析發(fā)現(xiàn)11唇側(cè)頸、中1/3交界以及切1/2有較明顯的白堊色色帶。值得注意的是，切1/2的色帶向遠中方向擴展至遠中切角，但近中部分牙體缺損，故原先是否有白堊色染色不得而知。
觀察21，白堊色色帶分布形態(tài)與11相似，特別是切1/2，色帶分布遠中擴展與11相似，而近中則擴展至近中切角。因此，在設(shè)計11修復方案時擬參考并模擬21的白堊色帶分布。
②術(shù)前仔細觀察唇側(cè)和舌側(cè)折裂線的部位和擴展，結(jié)合牙體形態(tài)，依據(jù)微創(chuàng)原則設(shè)計洞緣短斜面。
個性化比色板制作和術(shù)前比色
臨床要點①如何進行準確而高效的比色?臨床上常碰到這種情況，比色時得到一個顏色值，按照該值選擇相應(yīng)的樹脂，充填固化后卻得到另一個顏色。臨床上在進行復合樹脂修復前最常使用VITA比色板進行術(shù)前比色。目前尚無專為復合樹脂修復設(shè)計和制造的比色系統(tǒng)，現(xiàn)有的系統(tǒng)無論從材質(zhì)上還是色澤上與修復所用的復合樹脂都大相徑庭。此外，不同品牌顏色標稱一致的復合樹脂，其固化后的顏色并不一致。
因此，在本病例的修復過程中引入了個性化比色系統(tǒng)，大大降低了比色系統(tǒng)和充填材料顏色的對修復的影響，進一步提高了比色的效率和準確性。
②多色、雙色還是單色充填?單色充填操作簡便，但難以充分還原牙齒的色彩和層次;多色充填能夠分區(qū)對牙齒顏色進行還原，但耗時耗力，對術(shù)者的美學鑒賞能力和操作技術(shù)要求較高;雙色充填兼顧操作的簡便和色彩的還原，簡單高效，值得推薦。本病例在修復中采用了雙色充填。
預修復
臨床要點①預修復時選用與比色結(jié)果一致的樹脂組合，在不進行酸蝕和粘接的前提下直接充填，按前期修復設(shè)計方案恢復牙體的形態(tài)。良好的預修復是制作精確舌側(cè)導板的基礎(chǔ)，事關(guān)美學修復的成功。②硅橡膠印模凝固后具有良好的體積和形態(tài)穩(wěn)定性，但是為了盡可能減少收縮和形變，應(yīng)該盡快使用舌側(cè)導板修復牙體缺損。如果在某些情況下需要對患牙進行延期修復，如本病例，應(yīng)將制作好的導板置于室溫和潮濕環(huán)境，避免外力擠壓變形。
①比色完成后按治療計劃進行全口齦上潔治。②對患牙進行臨時性預修復，目的是制備舌側(cè)導板。
考慮患者潔治術(shù)后牙齦紅腫未消退并仍有出血，預約患者3天后復診，再行正式充填修復。
正式充填修復
臨床要點洞緣斜面能夠增加粘接面積從而提升粘接力，還能夠隱藏修復體邊緣，減少修復體邊緣白線的發(fā)生。洞緣斜面一般要求寬度至少1~2mm，呈45°。在形態(tài)上有學者推薦波紋型邊緣，也有學者推薦淺凹斜面，術(shù)者在遵循微創(chuàng)操作和最小預備量原則的前提下，根據(jù)實際情況選擇。
患者3天后復診，臨時充填物已脫落。
修復效果分析及追蹤
病例總結(jié)
復合樹脂粘接修復技術(shù)發(fā)展至今已有60年歷史。60年來，樹脂材料不斷推陳出新，粘接技術(shù)持續(xù)改進，樹脂修復因其優(yōu)良的物理機械性能，便利的操作性和卓越的美觀性而日益得到臨床醫(yī)師的青睞?；颊邔γ赖牟粩嘧非笫峭苿訕渲辰有迯惋w快發(fā)展的強大動力，尤其是近幾年，伴隨著材料和技術(shù)的發(fā)展，美學修復的理念深入人心。
前牙外傷冠折在臨床上較多見，患者對美學修復有著強烈愿望，對修復效果有著較高期待。術(shù)者在進行美學修復前應(yīng)仔細檢查患牙和鄰牙的牙體、牙髓和牙周狀況，特別是牙齒的色澤和形態(tài)，做出準確的術(shù)前評估、設(shè)計合理的修復方案并與患者充分溝通。修復時應(yīng)遵循微創(chuàng)治療原則，按要求規(guī)范操作，結(jié)合牙釉質(zhì)牙本質(zhì)分層全酸蝕技術(shù)、濕粘接技術(shù)、分層堆塑技術(shù)和序列拋光技術(shù)對牙體缺損進行修復，以獲得令人滿意的美學修復效果。
本病例外傷致牙體缺損，另伴有牙齒顏色的大面積異常分布，具有一定的美學修復難度。在修復過程中本著個性化修復及個別與整體協(xié)調(diào)一致的設(shè)計思路，引入個性化比色系統(tǒng)，提升了比色的準確性，同時，參考了鄰牙的顏色分布，設(shè)計并實施了“修舊如舊”的修復方案。無論是修復后即刻還是9個月后回訪都保持了較好的個性化美學效果，患者頗為滿意。本病例尚有不足之處，牙齒唇面以及舌面的窩、嵴處細微結(jié)構(gòu)不夠明顯，白堊色染色邊緣暈染過渡不夠，尤其在修復后即刻，牙齒脫水干燥時顯得較為明顯。此外，如果能夠采用間接法充填，在石膏模型上制備蠟型和舌側(cè)導板，將有助于進一步提升牙齒細節(jié)的修復效果。
來源于口腔精英
