來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年6月第36卷第3期
作者：喬永明 劉一鳴 李銳 龔建民 何巍
作者單位：鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學中心口腔頜面外科，鄭州 450052
[摘要] 目的 回顧分析顳下頜關節(jié)脫位的手術治療病例，評價其治療效果。方法 選擇2012年5月—2016年4月間收治的顳下頜關節(jié)脫位患者17例，包括陳舊性脫位（ID）8例和習慣性脫位（RD）9例。分別進行關節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術5例9側，鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術7例12側，髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術1例1側，Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術3例6側，關節(jié)結節(jié)切除術1例2側。術后1~5年隨訪，統(tǒng)計各手術方法的成功率。
結果 關節(jié)鏡下滑膜硬化術的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%；鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術的治愈率為100%（6/6），髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術和關節(jié)結節(jié)切除術均治愈（1/1，2/2）。結論 應根據病情輕重來選擇術式，對手術后復發(fā)者可選用Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術，該術式療效確切，創(chuàng)傷相對較小、操作較簡單。
[關鍵詞] 顳下頜關節(jié)脫位；手術治療；回顧性研究
習慣性關節(jié)脫位（recurrent dislocation，RD）是口腔科常見病，雖然不會有嚴重后果，但還是會在一定程度上影響患者的生活質量，特別是那些脫位頻率高的患者。
而陳舊性脫位（irreducible dislocation，ID）的患者更痛苦，會明顯影響患者的進食和語言功能。對于RD采用保守治療如關節(jié)腔硬化治療，有一定療效，但療效不確切，容易復發(fā)。因此有學者[1-2]采用關節(jié)鏡滑膜下硬化治療，臨床效果較滿意；也有些學者[1,3-4]采用關節(jié)結節(jié)切除術，效果滿意；還有學者[1,5-7]采用髂骨移植、改良LeClere法或Dautrey式顴弓斜形截骨關節(jié)結節(jié)增高術來治療，臨床效果確切，但會出現(xiàn)關節(jié)雜音、疼痛等并發(fā)癥。
近年來，有學者[8-9]采用鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術來治療RD和ID，術式較簡便，但有個別病例鈦板折斷復發(fā)的問題。2011年，筆者對ID患者進行單純開放復位手術加術后顱頜繃帶固定術，有些病例效果穩(wěn)定，但有些病例術后即刻復發(fā)。
自2012年開始，筆者用微型鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術來治療ID和RD，療效大為改善，但仍有病例術后復發(fā)；同時對RD患者施行關節(jié)鏡下滑膜硬化術，療效較好，但亦有個別病例復發(fā)；因而又對上述術后復發(fā)病例探索采用關節(jié)結節(jié)切除術、髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術、Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術等術式來治療，均獲得了穩(wěn)定的療效。其中，Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術目前國內外尚未見報道。現(xiàn)在對2012年5月—2016年4月住院手術的關節(jié)脫位患者，進行回顧分析、隨訪，評價其各自療效。
1、材料和方法
1.1 資料
回顧2012年5月—2016年4月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學中心住院手術的顳下頜關節(jié)脫位的患者17例，其中RD患者9例，ID患者8例；男4例，女13例；年齡20~87歲，中位數(shù)年齡67歲。分別進行關節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術5例9側，鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術7例12側，髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術1例1側和關節(jié)結節(jié)切除術1例2側，Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術3例6側。
1.2 手術方法
1.2.1 關節(jié)鏡滑膜下硬化治療 關節(jié)鏡下，將硬化劑（魚肝油酸鈉）0.5mL多點（2~3點）注入內側及后方松弛的滑膜下，至滑膜隆起、色澤發(fā)白為止（圖1）。
1.2.2 關節(jié)囊緊縮術 將松弛的關節(jié)囊外后方做楔形切除，切除部分關節(jié)囊下腔的外后份及關節(jié)盤雙板區(qū)，再分別縫合關節(jié)盤雙板區(qū)和關節(jié)囊創(chuàng)緣以緊縮關節(jié)囊、限制關節(jié)活動。
1.2.3 開放復位術 ID均應先做開放復位術。在脫位的髁突前方，沿關節(jié)結節(jié)外側水平切開關節(jié)囊約1cm，在關節(jié)結節(jié)和盤突復合體之間插入黏膜剝離子或骨膜剝離子，撬動髁突使之向后復位或鑿開關節(jié)結節(jié)和盤突復合體之間的纖維粘連推髁突向后使之復位。
1.2.4 鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術 暴露關節(jié)結節(jié)及前方的關節(jié)上腔，將“T”或“L”形1.3微型板彎曲插入關節(jié)結節(jié)最低點前上方約與垂線成45°角的位置（約為結節(jié)前斜面中點），用螺釘固定板子水平臂于關節(jié)窩外側（圖2）。術后逐漸進行適度的張口鍛煉。
1.2.5 關節(jié)結節(jié)切除術 暴露關節(jié)結節(jié)處上腔后，用粘撥推關節(jié)盤向下，形成操作空間，用鑿子截去部分結節(jié)，再用磨頭磨除殘余關節(jié)結節(jié)，特別是使關節(jié)結節(jié)前方后方都要平滑，避免臺階形成而阻擋髁突復位（圖3）。
1.2.6 髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術 暴露關節(jié)結節(jié)部之上腔后，將關節(jié)結節(jié)自前下向后上方作寬約15mm的劈開，形成一個骨間隙，取得長、寬、厚為15、10、5mm的楔形髂骨植入骨間隙內，用“L”形微型板固定移植的骨塊（圖4）。術后逐漸進行適度張口鍛煉。
1.2.7 Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術 暴露關節(jié)結節(jié)部之上腔后，將7518型Medpore鼻種植體截取約2cm長，斷端修理光整，水平植入關節(jié)結節(jié)最低點前上方約45°角位置，用2枚14~16mm的長螺釘將其固定至關節(jié)結節(jié)上（圖5）。術后逐漸進行適度張口鍛煉。
1.3 術后評價
術后1~5年隨訪，明確是否復發(fā)，統(tǒng)計手術成功率和咬合、開口度、開口型、關節(jié)及咀嚼肌疼痛、咀嚼功能等情況，了解各手術方法的效果。治愈：術后效果穩(wěn)定，隨訪期（12月及以上）不復發(fā)；有效：術后短期（3月及以上）效果穩(wěn)定，隨訪期內復發(fā)；無效：術后即刻復發(fā)。
2、結果
關節(jié)鏡下滑膜硬化術的治愈率為 77.8%（7/9），有效率100%（9/9）；鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術的治愈率為100%（6/6）；髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術和關節(jié)結節(jié)切除術均治愈（1/1， 2/2）。17例顳下頜關節(jié)脫位患者的基本資料及隨訪情況見表1。
病例6、9、14系同一患者，病例6雙側RD患者行雙側關節(jié)鏡下滑膜下硬化劑注射術，術后3月右側復發(fā)，再行右側鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術，術后1年右側又復發(fā)變?yōu)镮D，行髂骨移植關節(jié)結節(jié)增高術，現(xiàn)在術后3年余未復發(fā)。
病例10、13系同一患者，病例10為雙側RD伴帕金森的患者，行雙側鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術，術后8月雙側復發(fā)變?yōu)镮D，再行關節(jié)結節(jié)切除術加關節(jié)囊緊縮術，直至術后15個月（去世）一直未見復發(fā)。
由于許多的患者術前沒有詳細記載開口度、開口型，故無法與術后的開口度、開口型對比，術后的開口度平均為38.8mm。
但對關節(jié)脫位患者手術前后改變最大的莫過于咬合和咀嚼功能：ID患者的咬合手術前后改變明顯，手術前錯牙合，咀嚼功能也差，手術成功的患者隨訪時咬合正常，患者的咀嚼功能改善也明顯，但有些并發(fā)腦卒中等中樞疾病的患者咀嚼功能仍不理想；RD患者關系手術前后基本都正常，但術前那些脫位頻繁的患者，不敢張口進食，其咀嚼效能也很差，手術成功后隨訪時其咀嚼功能恢復正常；若術后又復發(fā)為RD者，對患者的咀嚼功能影響較小；而術后復發(fā)變?yōu)镮D者會導致錯，對患者的咀嚼功能影響明顯，因而患者均會立即就診。有些患者術前會伴有關節(jié)及咀嚼肌疼痛，包括RD和ID患者，而手術成功后隨訪時基本沒有疼痛。
3、討論
RD是口腔科常見病，會在一定程度上影響患者的生活質量。輕者可選擇保守的注射治療，重者采用微創(chuàng)、開放手術的治療方法：包括：1）關節(jié)腔注射硬化劑（魚肝油酸鈉或50%葡萄糖針）；2）關節(jié)鏡滑膜下注射硬化劑；3）關節(jié)囊緊縮術或關節(jié)盤后縫合牽引術[1-2]。
Ohnishi還曾采用過關節(jié)盤后區(qū)滑膜縱向切開術或激光灼凝術，但因為可引起關節(jié)粘連或滑液分泌減少而被作者棄用[10]。因而，滑膜下注射硬化劑的方法，因為創(chuàng)傷小，對關節(jié)腔直接損傷較小而受到肯定，但仍有患者復發(fā)。
本組病例亦有復發(fā)，如病例4術后半年復發(fā)，患者拒絕再治療；病例6雙側脫位患者，術后3月右側復發(fā)。
對于ID，早期的病例顯示，有些患者單純性開放復位術后必須采取固位措施，否則術后即刻復發(fā)。骨移植手術增高關節(jié)結節(jié)固然可以獲得確切療效，但手術創(chuàng)傷較大，時間較長是其缺點[1,5-7]。后來，有些學者開始采用關節(jié)結節(jié)前方植入小型鈦板治療關節(jié)脫位，取得了較好的效果。
優(yōu)點是手術創(chuàng)傷相對較小、術式簡便、時間短，適合該類患者多高齡的特點[8-9]。但該手術方法會有個別患者復發(fā)，甚至發(fā)生鈦板斷裂的情況，鈦板彎制時的應力損傷是可能的因素；但患者張口時力量不受控制、髁突前伸的力量過大的可能性更大。
筆者在手術中采用的是微型鈦板植入，術后隨訪亦發(fā)現(xiàn)有復發(fā)——髁突越過鈦板后不能復位。為了確保手術效果避免再復發(fā)，筆者采用了髂骨移植關節(jié)結節(jié)成形術，但是手術時發(fā)現(xiàn)，手術時間較長，創(chuàng)傷較大；雖然手術效果較好，但不太適合高齡、有心腦血管疾患的患者[1]。
因而，對于復發(fā)及難治病例，采取了Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術的新手術方法。Medpore植入材料，作為骨性替代充填材料在整形外科應用已久，用它來增加關節(jié)結節(jié)高度可有效治療顳下頜關節(jié)脫位，避免復發(fā)。筆者選取的Medpore鼻假體，凹面弧度與關節(jié)結節(jié)的凸度基本吻合，是比較恰當?shù)某涮畈牧希欢抑踩牒蟛桓淖冴P節(jié)結節(jié)后斜面的角度，更符合生理結構，對關節(jié)的功能影響較小。
現(xiàn)在的假體體積稍大，將來若找到體積恰當?shù)募袤w會更好。Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術，與各種骨移植增高關節(jié)結節(jié)手術相比，既獲得了可靠的療效，又減少了手術創(chuàng)傷和手術時間；與鈦板植入關節(jié)結節(jié)增高術相比，療效確切，手術創(chuàng)傷及時間又沒有明顯增加。
關節(jié)結節(jié)切除術的關鍵是要徹底鑿除、切除或磨除關節(jié)結節(jié)，以避免手術復發(fā)；Mayrink等[3]不僅切除關節(jié)結節(jié)還將關節(jié)窩底也切除1mm，是為了徹底切除關節(jié)結節(jié)以避免復發(fā)。早期的病例也曾行關節(jié)結節(jié)切除術，因為水平有限、切得不徹底，術后即刻復發(fā)，即為不標準的關節(jié)結節(jié)切除術。
另外，該手術方法可能出現(xiàn)術后張口過大的問題，因而病例13同時進行了關節(jié)囊緊縮術。Vasconcelos等[11]比較關節(jié)結節(jié)切除術和小鈦板植入術2種手術方法，顯示關節(jié)結節(jié)切除術相對來說不易復發(fā)，而小型鈦板植入卻可能因鈦板斷裂而復發(fā)。
而筆者認為，關節(jié)結節(jié)切除術畢竟改變了關節(jié)結構，而且手術創(chuàng)傷較大，若非必須還是盡可能不用；病例13術后雖未復發(fā)，但患者的咀嚼效能較差，可能與帕金森病有關，但術后CT顯示息止位時髁突不在關節(jié)窩內而是位于關節(jié)窩稍前方，這樣的位置變化可能會影響患者的咀嚼效能。
而Medpore植入關節(jié)結節(jié)增高術，更符合患者的顳下頜關節(jié)生理結構，也不易復發(fā)，可作為嚴重的和術后復發(fā)病例的首選手術方法。
因此，對于RD患者，應根據病情的輕重程度選擇不同的治療方法：病情輕、脫位頻率低的可先進行關節(jié)腔注射硬化治療及關節(jié)鏡滑膜下硬化治療；病情嚴重者、頻率高者，特別是伴有中樞系統(tǒng)病變如阿爾茨海默病、帕金森、腦卒中及術后、腦外傷及術后患者，張口時力量無法自控，須開放手術并行關節(jié)結節(jié)增高術或關節(jié)結節(jié)切除術。
對于短期ID者可先選擇手法復位加顱頜繃帶固定；對不能手法復位者可行開放手術，術中檢查若復位后易復發(fā)者（每次張口均會脫位）需再行關節(jié)結節(jié)增高術。
[參考文獻]（略）
詳見《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年6月第36卷第3期
來源：華西口腔醫(yī)學雜志
