第一節細小鈣化根管的疏通
根管治療是目前為止牙髓病及根尖周疾病最有效的治療方法,主要是通過根管成形,消除根管系統內感染物,根管消毒后進行嚴密充填,以達到預防根管再感染、保存患牙的目的導致根管治療效果不佳而需要進行再治療的原因比較復雜,具體有以下幾點:
①根管本身條
件的問題,如根管狹小、彎曲和鈣化,容易導致根管治療失敗;
②操作者的技術水平原因導致根管欠填、遺漏根管、根管臺階以及根管器械分離、根管樁折斷等情況;
③完成根管治療后未及時進行冠修復,出現根管滲漏,進而導致根管內再感染等。
本節將著重介紹使用口腔手術顯微鏡以及其他輔助設備,對細小鈣化根管進行診斷、治療,并探討細小鈣化根管治療失敗的原因及對策。
一、細小鈣化根管的病因
細小鈣化根管的治療是根管治療中的難點也是根管治療失敗的常見原因之一。
導致出現細小鈣化根管的主要原因有生理、解剖和病理等因素:
①牙外傷及牙創傷:牙外傷以上下頜前牙居多;牙創傷則通常出現在齲病牙體手術、慢性磨損及酸蝕等病例。牙體組織受損后,牙髓組織啟動防御機制,促使成牙本質細胞功能亢進,分泌大量的牙本質基質,隨后基質鈣化,逐漸堵塞根管和髓腔,最終導致根管鈣化物沉積,嚴重者可出現根管完全鈣化。下領切牙根管鈣化發生率遠高于上領切牙說明下頜切牙易受外界因素影響而出現鈣化。雙根管的上頜前磨牙、上頜磨牙頰側根管和下頜第一磨牙近中根管等由于根管細小,也比較容易出現鈣化。
②增齡性原因:隨著年齡的增長根管內繼發性牙本質或修復性牙本質沉積、線性鈣化物堵塞根管,導致根管管腔逐漸變小甚至發生完全鈣化閉鎖。在pH值7.8的環境中,牙髓細胞發生鈣化的風險明顯增加。但也有不同觀點認為,如果僅是因為年齡增長導致髓腔和根管變小、變細而無明顯的病理性因素,老年人的鈣化根管發生率并不比年輕人高。
③有嚴重磨損或大面積充填物的患牙,相應部位的根管由于修復性牙本質產生、沉積,根管逐漸狹小、閉鎖。
④患牙早年曾經接受干髓、塑化等治療,由于牙髓處理不徹底,根尖周病變未能徹底消除,長期慢性感染下可能出現根管鈣化.
⑤根管治療不完善者,根管欠填段可能繼發鈣化物沉積,出現根管鈣化。
⑥牙周病時,牙周袋內的細菌和毒素對牙髓組織產生緩慢而持久的刺激,使牙髓組織發生變性,根管出現鈣化堵塞。
⑦牙髓循環障礙、牙齒正畸移動及遺傳傾向等因素也可導致牙髓髓石形成及根管鈣化。
8 特發性牙髓鈣化:齲齒、修復體、充填物、正畸牙移動以及創傷等因素以外所致的、無明顯誘因的牙髓鈣化稱為特發性牙髓鈣化。特發性牙髓鈣化多見于30~40歲成年人。
二、細小鈣化根管的診斷
患牙常規開髓、暴露髓腔后發現小號(如10號及以下)根管銼進入根管困難,或無法探
查到根管,提示有細小鈣化根管存在的可能。除了通過根管探針或根管銼探查外,一般還需要結合以下多種手段進一步輔助檢查,才能夠得到較為準確的診斷。
(一)X線診斷
完全鈣化根管在X線片上的表現是根管影像模糊,密度增高,根管密度與周圍的牙本質密度接近,甚至無法區分根管與牙本質的影像。有些根管,可表現為根管影像時斷時續或模糊不清,為不完全鈣化根管表現(圖4-1A)。細小根管的病例在X線片上,根管影像隱約可見,與同名牙或鄰牙相比,根管較為細小影像清晰度降低。
（二 )CBCT診斷
錐形束CT(CBCT)能重建根管的三維結構從冠狀面矢狀面及橫斷面三個面連續觀察根管的解剖結構、走向及鈣化情況。
目前,小視野CBCT物理層厚可達76m,對根管系統的顯示明顯優于其他影像學手段。觀察根管的CBCT圖像,冠根向橫斷面能夠比較直觀地顯示根管中央的鈣化情況。觀察時可從髓底開始,將橫截面斷層由冠方向根尖方向推移,逐層觀察。正常根管位于牙根的中央部位,呈圓形或橢圓形暗影,與周圍的牙本質所顯示的致密白色影像有明顯區別。細小鈣化根管表現為橫截面中央的暗影變淡、消失,與周圍牙本質影密度接近或相同,與同一患牙其他根管及正常鄰牙的根管影像則有明顯區別。通過CBCT,還可以測量鈣化根管的長度及范圍(圖4-1B、C)。
(三)顯微放大系統檢查
細小鈣化根管的根管口,即使是在口腔手術顯微鏡下,也不容易被發現。在鈣化根管的早期,鈣化牙本質的顏色可能與周圍正常牙本質不同,因此,多數情況下,利用口腔手術顯微鏡能夠發現根管所在位置。有的鈣化根管牙本質與周圍牙本質顏色相似,難以區分,此時借助手術顯微鏡的高倍放大作用,結合根管解剖知識,仔細觀察顏色的細微差異,有助于提高探查根管口的成功率。完全鈣化的根管,表現為均質的硬組織結構,有時與正常牙本質結構難以區別,當采用各種方法均無法疏通時,為了避免產生新的并發癥,不宜強行疏通,可定期追蹤觀察(圖4-2)
來源； COXO宇森醫療
