作者：曲柳，仇麗鴻，薛明，中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科
根管治療術是治療牙髓病和根尖周病的首選方法。隨著根管治療術在臨床中的逐步推廣和完善，使許多患牙得以保留。然而，根管治療有6%～34%的失敗率，其失敗的原因是多方面的。筆者對臨床中1例由根管治療失敗而導致患牙被拔除的病例進行全面分析，以期為臨床中如何避免醫方因素導致根管治療失敗及根管治療失敗后治療方案的選擇提供警示。
1、病例資料
患者女，46歲，以“左上后牙牙齦反復腫包1個月”為主訴于2014年月日來中國醫科大學口腔醫學院就診。患者4年前曾于外院行16根管治療。口內檢查見6頰側牙齦竇道開口（圖1）。
X線片顯示6根管恰充，腭根根尖周低密度影像，直徑6mm×6mm（圖2）。為排除根折，拍攝錐形束CT（CBCT），除發現MB2遺漏且未見明顯根折以外，意外發現6根尖周骨病損范圍遠較X線片所顯示的更廣，累及全部牙根，且患牙頰側硬骨板缺損（圖3）。診斷：6根管治療后疾病（post-treatmentendodonticdisease，PTED）。
基于6根尖周骨病損范圍廣，遠期預后難以確定，且無法完全排除根折，同時結合患者的意愿，制定最終治療方案，拔除6。1周后復診，原竇道開口處牙齦愈合。
2、討論
根管治療術從根本上是清除感染和杜絕再感染的過程。因此，根管治療失敗是感染控制的失敗。根管治療的各個環節，從髓腔通路的建立、根管預備、根管充填到冠方封閉，都是控制感染的重要部分。然而，感染控制的優劣在短期之內很難評判。因此，世界衛生組織（WHO）規定根管治療療效評估的觀察期為術后2年，而評定標準包括癥狀、體征和X線表現。
目前，很多臨床醫生習慣于用X線片評判根管治療的優劣，但是X線片顯示的根充合格，尤其是短期內的x線表現，與感染控制的成功并無必然的因果關系。本文介紹的病例為1例X線片顯示根管恰充的PTED。PTED是指根管治療后患牙的根尖周病變未愈合或出現新的根尖周病變，病理學特征主要表現為根尖周組織炎癥。
從輔助檢查結果來看，除遺漏MB2根管以外，6其余根管基本恰充。那么如此大范圍的根尖周炎癥源于何處?筆者將拔除后的患牙沿根中段截斷并在顯微鏡下觀察，結果發現患牙腭根根充物與根管壁之間以及近中頰根管峽區內均有大量的感染物質；而MB2根管雖被遺漏，但是該根管細小，根管內并未見明顯感染物質（圖4～5）。
因此，根管預備不完善導致的根管內感染物殘留很可能是該病例首次根管治療失敗的關鍵所在；其次，從顯微鏡觀察結果來看，患牙采用的是以非IS0大錐度牙膠尖為主尖、IS0牙膠尖為副尖的冷側壓根充方式，圓形無形變的主尖和副尖橫斷面清晰可見，因此根管充填不嚴密是該病例的第2個可能病因；此外，患牙冠方修復體為磷酸鋅水門汀，且一直未行全冠修復，因此冠方滲漏也是第3個可能病因。
此病例提示，MB2或根管解剖變異等因素固然值得關注，但通常情況下，根管清理不徹底、封閉不嚴密以致根管發生持續或繼發感染才是大多數根管治療失敗的主要原因。
對慢性根尖周炎治療方案的選擇應基于醫生對于患牙預后的評估和患者的意愿。此病例中，筆者在拔除患牙并在顯微鏡下觀察之前，并未能確定病因，也沒有完全排除根折。因此，基于病因不明，加之CBCT結果所顯示的較大范圍骨病損，筆者建議拔除患牙，患者也傾向于此方案。但是，通過詳細分析病因，反思此病例，倘若選擇根管再治療，對患牙根管徹底清創，并行完善的根管充填及冠部封閉，患牙也未嘗不可治愈。因此，這樣一個典型病例帶給我們更重要的警示在于，建立在全面病因分析基礎上的預后評估才是可靠的預后評估，是制定最佳治療方案、最大程度保存牙齒的基石。
來源：中國實用口腔科雜志2014年12月第7卷第12期
