根管充填的目的是用根充材料將根管系統(tǒng)三維嚴(yán)密封閉，防止微滲漏，促進(jìn)牙髓病和根尖周病的愈合［1］。
因此，理想的根充必須符合2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）三維嚴(yán)密封閉；（2）充填材料位于根管內(nèi)，不能超出根尖孔。否則就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的根管充填操作失誤。
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根管充填操作失誤的主要表現(xiàn)
1. 1 充填不致密 沒(méi)有做到對(duì)整個(gè)根管系統(tǒng)的三維充填，主要表現(xiàn)有：（1）主根管的部分不規(guī)則區(qū)域（如扁根管和C形根管的峽部、根管內(nèi)吸收的膨大部位、根管分叉等），牙膠和糊劑未能充填到位；（2）側(cè)副根管有遺漏，未能充填；（3）充填材料不夠均質(zhì)和致密，有間隙和氣泡存在，X 線片表現(xiàn)為灰度值低，不均勻或有低密度透射影像（圖1a、1b）。
1. 2 充填止點(diǎn)不當(dāng) 理想的充填止點(diǎn)應(yīng)與預(yù)備的止點(diǎn)一致，一般位于生理性根尖孔或根尖最狹窄處。欠充是指充填材料未到充填止點(diǎn)；超充是指充填材料超出充填止點(diǎn)，到根尖周組織（圖1c、1d）。
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根管充填操作失誤的主要原因
2. 1 充填不致密的原因 主要是因?yàn)楦茴A(yù)備不足、根管錐度過(guò)小（圖2）、未根據(jù)患牙根管形態(tài)的特點(diǎn)合理選擇根充材料和技術(shù)。此外，術(shù)者操作不當(dāng)也是導(dǎo)致根充不致密的原因之一。
2. 2 充填止點(diǎn)不當(dāng)?shù)脑?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">（1）欠充原因：當(dāng)根管預(yù)備不足、根管工作長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)確（圖 3）、主牙膠尖選擇不合適、根充技術(shù)選擇不當(dāng)以及術(shù)者操作不當(dāng)時(shí)，均可以導(dǎo)致欠充發(fā)生。
（2）超充原因：主要包括預(yù)備成形不良、根尖孔大而主牙膠尖過(guò)小（圖4）、根管工作長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)確、根充技術(shù)選擇不當(dāng)以及術(shù)者操作不當(dāng)?shù)仍颉?p style="text-align:center">
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根管充填操作失誤的預(yù)防措施
3. 1 良好的根管清理和成形理想的根管三維充填是建立在良好的根管清理和成形基礎(chǔ)上的，因此要求預(yù)備后的根管要有通暢的直線入口、流暢的根管錐度、維持原有根管解剖形態(tài)以及完整的根尖肩臺(tái)，這是保證根管充填質(zhì)量的重要前提。
3. 2 熟練掌握各種充填技術(shù) 術(shù)者要充分了解各種充填技術(shù)的特點(diǎn)及其適用范圍，熟練掌握不同根管充填技術(shù)的步驟，合理選用根充器械和材料，規(guī)范根管充填技術(shù)，才能避免充填過(guò)程中的操作不當(dāng)。
3. 3 合理選擇充填技術(shù)
根管充填之前，術(shù)者需充分了解患牙的根管形態(tài)，針對(duì)不同的根管形態(tài)特點(diǎn)，合理選擇充填技術(shù)。如在C 形根管系統(tǒng)、扁根管或橢圓形根管中常常存在根管峽部，該區(qū)域狹窄，預(yù)備中器械難以到達(dá)，為了做好該區(qū)域的預(yù)備和充填，首先要加強(qiáng)下部的清理，輔助超聲沖洗，在此基礎(chǔ)上，推薦使用熱牙膠技術(shù)充填根管（圖5）。
當(dāng)根管存在牙內(nèi)吸收時(shí)，根管形態(tài)不規(guī)則，常有膨大區(qū)域，冷牙膠側(cè)壓技術(shù)難以嚴(yán)密充填，推薦使用熱牙膠技術(shù)，或者常溫流動(dòng)牙膠GuttaFlow 充填。對(duì)于S 形根管，垂直加壓器或側(cè)方加壓器都難以到達(dá)根尖部，推薦使用固核載體插入技術(shù)Thermafil 充填根管。當(dāng)根管存在側(cè)支，根尖分歧等變異時(shí)，也推薦使用流動(dòng)性較好的熱牙膠充填系統(tǒng)。
對(duì)于根尖孔未發(fā)育完全，或者根尖孔有破壞吸收的情況，推薦先進(jìn)行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，再進(jìn)行根管充填；或者用無(wú)機(jī)三氧化聚合物（MTA）形成3～5 mm 根尖屏障后再用牙膠充填根管冠方（圖6）。
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根管充填操作失誤的處理
4. 1 充填不致密的處理 當(dāng)根管充填不致密而又需要根管再治療時(shí)，處理原則是清除根管內(nèi)舊的充填材料，徹底清理根管不規(guī)則區(qū)域，選用理想的充填材料和技術(shù)重新充填根管。
治療的難點(diǎn)主要在于根管內(nèi)充填材料的去除和重新建立進(jìn)入根尖的通路。當(dāng)冠方有冠、核、樁等修復(fù)體存在時(shí)，會(huì)增加治療的難度，此時(shí)可以配合超聲設(shè)備去除上述修復(fù)體，重新建立進(jìn)入根管的通路。根管內(nèi)牙膠的清除，推薦使用機(jī)械和化學(xué)溶劑相結(jié)合的方法。
4. 2 充填止點(diǎn)不當(dāng)?shù)奶幚?研究發(fā)現(xiàn)，60%的根尖孔開(kāi)口在根尖側(cè)方，距離解剖根尖約1～2 mm［2］。因此，目前普遍接受的觀點(diǎn)是：根充止點(diǎn)在X 線片上顯示距離根尖最遠(yuǎn)端 1～2 mm 以內(nèi)都是可以接受的范圍。當(dāng)距離超過(guò)這一范圍，或者超出根尖孔，其治療的遠(yuǎn)期療效均較差，失敗率明顯增加［3］。
當(dāng)出現(xiàn)欠充并且需要根管再治療時(shí)，也需要清除根管內(nèi)舊的充填材料，重新測(cè)量確定工作長(zhǎng)度，徹底清理根管后，選用理想的充填技術(shù)嚴(yán)密充填根管。當(dāng)出現(xiàn)超充并且需要根管再治療時(shí)，超充的牙膠雖然刺激性和毒性小，有較好的組織耐受性，但還是應(yīng)該盡量取出。操作過(guò)程中注意在根尖部不要使用有機(jī)溶劑，防止根尖孔外的牙膠分離（圖7）。很多情況下，雖然建立了進(jìn)入根尖的通路，但舊的充填材料常常黏附在根管壁上難以清理。因此，推薦在顯微鏡下探查清理根管內(nèi)充填物，使用DG16 探針將附著的牙膠從根管壁上剝離。
導(dǎo)致根管治療失敗的因素甚多，本文主要從技術(shù)層面進(jìn)行分析，其他的生物學(xué)因素如特殊細(xì)菌感染、根管解剖極度異常等因素尚未涉及。
參考文獻(xiàn)
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