開髓的目的是揭去髓室頂，清除冠髓，建立進入根管的直線入口，同時要保護健康的牙體組織，為根管治療后的冠修復(fù)提供足夠的固位形和抗力形。開髓不當(dāng)常常會增加根管治療后續(xù)步驟的難度，導(dǎo)致根管治療失敗。因此，恰當(dāng)開髓是根管治療最關(guān)鍵的步驟。
1、開髓不當(dāng)主要表現(xiàn)
1.1 開髓不全
開髓口過小，髓室頂未揭全，髓室底和根管口未完全暴露（圖1a）。
1.2 過度開髓
開髓口過大，揭去髓室頂后過度擴展，導(dǎo)致髓室底形成臺階，破壞了過多的冠部牙體組織，形成薄壁弱尖（圖1b）。
1.3 髓室壁側(cè)穿
開髓方向偏離牙長軸導(dǎo)致髓室側(cè)壁穿孔，穿孔位置一般較高，位于牙槽嵴頂以上（圖1c）。
1.4 髓室底破壞或穿孔
開髓過深破壞了髓室底的原始解剖形態(tài)，甚至導(dǎo)致髓室底穿通，損傷根分叉區(qū)牙周組織，常常與齦溝相通（圖1d）。
2、開髓不當(dāng)主要原因
2.1 不熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)
不同牙位其髓腔解剖特點不同，因此進入其髓腔的開髓口設(shè)計也存在差異。開髓時如不熟悉各牙位髓腔的解剖形態(tài)，就難以設(shè)計合理的開髓口外形，導(dǎo)致開髓過程中上述操作失誤的發(fā)生。
2.2 未考慮髓腔的生理病理變化
髓腔的形態(tài)非一成不變，年齡的增長、外界物理和化學(xué)刺激、齲損等都會引起髓腔形態(tài)的改變，如髓腔體積變小、髓室頂和底的距離減小、髓腔鈣化阻塞根管口等，都會增加開髓難度（圖2）。術(shù)前如檢查不充分，未考慮髓腔的生理病理變化，并采取相應(yīng)的治療措施，常會導(dǎo)致在尋找根管口的過程中破壞髓室底，甚至出現(xiàn)穿孔。
3、開髓不當(dāng)預(yù)防措施
3.1 熟悉髓腔的解剖結(jié)構(gòu)
掌握髓腔的一般解剖特點和變異，并根據(jù)各牙位髓腔的解剖規(guī)律，設(shè)計合理的開髓外形，是建立理想入口的重要前提之一。具體需要做好以下幾點。
3.1.1 據(jù)各牙位髓腔解剖特點設(shè)計開髓外形
術(shù)者治療前需對患牙的髓腔形態(tài)進行預(yù)評估，根據(jù)所屬牙位，聯(lián)系其髓腔一般解剖規(guī)律，設(shè)計開髓位點和洞形，如上頜中切牙和側(cè)切牙，開髓位點一般位于舌面隆突以上，舌面窩中央，洞形近似三角形；上頜前磨牙，開髓一般位于牙合面中央窩，呈橢圓形等（圖3）［2］。
3.1.2 根據(jù)解剖變異修正開髓外形
各牙位髓腔形態(tài)除了一般普遍規(guī)律外，尚存在解剖變異，如上頜第一磨牙的開髓洞形一般位于牙合面近中，頰舌徑長，近、遠(yuǎn)中徑短的圓四邊形。但是當(dāng)存在近中頰根第二根管（MB2）時，開髓洞形需做相應(yīng)修改，一般向近中稍作擴展，形成長斜方形或長菱形洞口（圖4）［3］。當(dāng)下頜第一前磨牙存在雙根管或三根管時，開髓口需做適當(dāng)頰舌向擴展，以便充分暴露根管口［4］。
3.1.3 其他解剖變異因素
當(dāng)患牙在牙列中傾斜移位，開髓時需要根據(jù)牙移位的方向調(diào)整開髓方向，使洞壁盡量與牙長軸平行，防止側(cè)壁穿孔（圖5）。對于有全冠修復(fù)的患牙，因為其冠部解剖形態(tài)發(fā)生了變化，同時由于視野變小，也會增加開髓的難度，如有可能，最好拆除修復(fù)體再行治療。
3.1.4 人種差異
人類不同的種族，其髓腔解剖存在差異。當(dāng)患者來自不同的群體，術(shù)者開髓設(shè)計時需根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。
3.2 充分考慮髓腔的生理病理變化
髓腔的生理病理變化主要表現(xiàn)為增齡性改變和髓腔鈣化。
3.2.1 髓腔增齡性變化
隨年齡增加，髓腔體積、髓室底與髓室頂?shù)木嚯x會減小，髓角高度會降低，根管口的距離會增加（圖6）［5］。
3.2.2 髓腔鈣化
生理性或病理性刺激都會引起髓腔部分或全部鈣化，部分鈣化主要表現(xiàn)為髓石形成（圖7）。
上述變化均會改變髓腔形態(tài)，增加開髓難度，如術(shù)前未能明確診斷，常常導(dǎo)致開髓過程中髓室底破壞或穿孔發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵是：通過詳細(xì)的術(shù)前檢查，明確髓腔變化特點，評估治療難度，采取相應(yīng)開髓策略。
3.3 合理選擇開髓器械
開髓需要的設(shè)備和器械主要有：手術(shù)顯微鏡、快慢手機、各種型號的鉆針、DG-16 或CK-17探針、挖器、17 號探針、超聲設(shè)備和各種工作尖等［1］。手術(shù)顯微鏡主要起到放大作用，為術(shù)者提供良好的視野。快機一般用在開髓過程中穿通髓室和洞壁修整，而慢機一般用于去齲以及與GG 鉆聯(lián)合使用建立進入根管的直線入口。不同型號的鉆針切削特點和效率不同，如Endo Z 鉆尖端無切削作用，安全，不會破壞髓室底，一般用于洞壁修整。金剛砂球鉆切割力均勻，宜用于烤瓷全冠的初期去瓷，防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探針尖端銳利，適用于髓腔和根管口的探查（圖8）。挖器用于齲壞組織和髓腔內(nèi)壞死牙髓的清除。17 號探針用于檢查髓室頂是否被揭全。超聲設(shè)備和各種工作尖一般用于髓腔的阻塞物如鈣化組織的清除。
總之，術(shù)者需熟悉不同器械的特點和適用范圍，根據(jù)具體情況加以選擇，才能做到合理開髓，預(yù)防和減少操作失誤的發(fā)生。
4、主要操作失誤的處理
4.1 開髓不全
開髓不全常表現(xiàn)為開髓入口過小，髓頂未揭全，根管口未能充分暴露。為了明確診斷，首先應(yīng)用三彎探針或17 號探針探查髓腔，如有勾住感，說明髓頂尚存，此時應(yīng)根據(jù)患牙牙位重新設(shè)計開髓形態(tài)，并對洞形進行相應(yīng)的擴展。然后用口鏡觀察髓底，如在不調(diào)整口鏡方向情況下能同時觀察到根管口，說明開髓恰當(dāng)，否則，需進一步對洞壁進行修整。
4.2 過度開髓
過度開髓常表現(xiàn)為洞壁破壞嚴(yán)重，形成薄壁弱尖，髓室底擴展過多形成臺階。一般通過觀察可以初步判斷。處理方法只有根據(jù)牙冠缺損的程度以及牙位合理選擇根管治療后牙體修復(fù)方案。如前牙可以選擇纖維樁、樹脂核和烤瓷冠修復(fù)，后牙可以選擇樁核冠或嵌體修復(fù)等方法。
4.3 髓室壁側(cè)穿
髓室壁側(cè)穿一般位于附著齦以上，與口腔相通。通過肉眼或顯微鏡觀察可以明確診斷。處理方法是用玻璃離子或復(fù)合樹脂進行穿孔修補，后期可以結(jié)合全冠進行修復(fù)，預(yù)后一般較好。如穿孔齦壁位于牙齦以下，建議冠延長以防止繼發(fā)齲。
4.4 髓室底破壞或穿孔
通過肉眼或顯微鏡觀察、X 線片檢查、根管長度測定儀探測等可以明確診斷。髓室底破壞可以不進行特殊處理，而開髓意外導(dǎo)致的髓室底穿孔，應(yīng)盡快用玻璃離子黏固粉、Super EBA、IRM、樹脂封閉劑、復(fù)合樹脂黏結(jié)材料、硫酸鈣封閉劑、MTA 等修復(fù)材料對穿孔進行修補（圖9）［6］。髓底穿孔一般與根分叉穿通，破壞根分叉區(qū)的牙周組織，常常與口腔相通，因此預(yù)后不佳，有研究表明，當(dāng)髓室底穿孔波及根分叉時，其完全治愈率約為 30%［7］。穿孔部位、大小、時間、周圍組織的健康狀況以及修補材料的選擇是影響髓底或側(cè)壁穿孔療效的主要因素。
來源：悅牙網(wǎng)
