作者：謝秋菲 北京大學口腔醫學院

如何避免醫源性咬合病，如何治療這類患者，是對口腔臨床工作的挑戰，也是患者的迫切要求。

隨著口腔修復學的發展和人們生活水平的提高，患者對義齒修復效果和牙齒美學的要求顯著增強，臨床上多單位固定修復、咬合重建的患者增多。由于對復雜病例咬合關系處理不當，出現了一些固定修復體導致咬合紊亂的患者。

固定修復的原則

固定修復設計要遵循生物原則、機械原則、美學原則。

生物原則：修復體要達到對所修復的牙體硬組織、牙髓、牙周組織及口頜系統的生理保健；

機械原則：修復體和所修復的患牙要建立良好的固位力和抗力；

美學原則：恢復正常自然牙的顏色、形態、位置。美學修復是對修復體的高層次的要求，是在達到前兩項原則的基礎上進行的。

理想的修復體要同時滿足以上三個原則，達到良好的功能和生理保健、足夠的固位與抗力和自然美觀，這是固定修復的最高標準。

固定修復的咬合問題和風險

個別牙缺損或缺失

多單位固定修復和咬合重建

個別牙缺損或缺失 這類修復由于修復的單位少，咬合關系一般能夠保持穩定，修復體調牙合較容易，出現咬合問題相對較少。除固定修復后可能出現的常規問題外，如基牙過敏性疼痛、自發痛、咬合痛，齦炎，修復體松動、脫落、破裂，可能出現的咬合問題有早接觸、牙合干擾、咬合低。

以往對早接觸和牙合干擾的危害認識比較深刻，但對咬合低造成的牙合力分布不均勻的危害強調不足。在咬合關系差的個體，單個冠的咬合低造成得牙合力分布不平衡，也可以導致口頜系統功能紊亂或顳下頜關節紊亂病。

多單位固定修復和咬合重建 修復的單位多、修復中咬合關系可能發生改變（雙側后牙同時修復、多數前牙修復后牙咬合關系不好、牙合重建），臨床需要確定正中關系、頜位關系轉移，修復體調牙合難度大，易出現咬合問題，增大了導致顳下頜關節紊亂病的風險。

除固定修復常見問題，還可能出現的咬合問題有：早接觸、牙合干擾，牙合不穩定，頜位關系不正確，修復體的牙弓形態與口腔功能不協調性等。其中，長期牙合不穩定，頜位關系不正確導致的口頜系統功能紊亂或顳下頜關節紊亂病，以及與咬合改變相關的“咬合幻覺綜合征”治療難度大。

臨床病例分析

——冠修復后影響微笑

病史：女35 歲，因前牙、前磨牙金瓷冠修復后不會笑就診。數月前在當地上下頜前后牙金瓷冠修復。戴冠后難以做出微笑動作，在當地幾次就診不能解決問題。希望拆冠再次修復。

金瓷冠修復后不會笑

側面觀，前牙冠稍內傾（舌傾）

臨床檢查：4321│123456 與54321│12345 金瓷冠修復。側面觀，上前牙冠稍內傾，Ⅱ度深覆牙合。下頜后磨牙重度磨耗或磨損。微笑時口唇動作不自然。

治療：4321│1234 拆除原金瓷冠，再次金瓷冠修復，注意前牙向唇側有一定的傾斜角度。

重新冠修復后，微笑自然

側面觀，前牙冠稍唇側傾斜

上、下頜牙金瓷冠修復情況

病例分析：內傾的上前牙冠限制了下頜前后方向的運動（在未脫離覆牙合時）。該患者微笑時，所需的下頜前伸運動受到上前牙冠的限制，因而影響了微笑動作。再次修復時注意了上前牙牙冠的唇向傾斜角度，有適當長正中，患者的問題得到了解決。

上前牙不同內傾角時，下頜功能運動的范圍（箭頭與黃色標志）

a．牙長軸（牙冠）向唇側有一定的傾斜角度時，下頜有較大的前后運動范圍；b．牙長軸（牙冠）近于垂直時，前后運動范圍變小；c．牙長軸（牙冠）內傾嚴重時，在脫離覆牙合前，下頜不能前后運動，只有垂直方向的運動。

來源：科學書店