患兒姓名：▁▁▁

性別： ▁▁▁▁

出生年月：▁▁▁▁

病歷號： ▁▁▁▁▁

電話：▁▁▁▁▁

地址：▁▁▁▁▁

診斷：▁▁▁▁▁

治療方案：▁▁▁▁

我保證如實向醫生報告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。

1. 因患兒年齡小配合差，醫生采取行為約束等輔助措施時，家長應積極配合，否則造成無法治療者，由家長負責。治療過程中可能出現粘膜損傷，一般一周可自愈。

2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發生的并發癥包括：暈厥，過敏反應（嚴重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時性面癱，神經損傷，暫時性牙關緊閉，暫時性復視或失明。 麻醉作用將持續2—3小時，期

間避免給患兒進食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現口腔潰瘍。若已出現口腔潰瘍，一般一周可自愈。

3. 為了增加保護生活牙髓的機會，對于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫生按常規采取充填治療，充填后如出現疼痛腫脹現象則需要牙髓治療。

4. 選擇“活髓切斷術”進行保髓治療者，存在失敗風險。若“活髓切斷術”后出現牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發痛等問題，需及時就診，必要時須考慮改行“根尖誘導成形術”或“根管治療術”。

5. 由于乳牙特殊的解剖結構及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現反復，可能需要再次治療。

6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現牙根吸收等不良并發癥，一旦發生，則有拔除可能。

7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復、難以控制，可能導致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。

8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現再度齲壞及充填物脫落。 9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時行預成冠修復。

10. 對醫生告知的醫囑，如按時服藥、禁食時間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應嚴格遵守，對未按醫囑而造成的后果，由家長及患者自負。

11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔繼續治療的費用。

12. 質量承諾：牙體充填后3月內脫落，免費再次使用同種材料充填，但須掛號、其它費用自理（如更改其它材料的差價、X線片等）。

13. 其他：

因為患者的個體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此任何治療都具有較高的診療風險，一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。我已詳細閱讀并完全知曉和理解上述內容，我愿意承擔治療中可能的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究。

法定監護人簽字：▁▁▁▁▁（父/母）

日期：▁▁年▁▁月 ▁▁日

我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度。

醫生簽字：▁▁▁▁▁ 日期：▁▁年▁▁月▁▁日

來源：網絡