作者：高巖 廣東省口腔醫(yī)院

斷冠再接可以在外傷后第一時(shí)間恢復(fù)患牙外形，減小外傷對患者造成的心理創(chuàng)傷，增強(qiáng)患者的舒適程度。本病例就一例上前牙外傷患者行斷冠再接術(shù)。

圖1. 術(shù)前口外照片

圖2. 術(shù)前口內(nèi)照片，21/冠折。

圖3. 術(shù)前X線片

圖4. 拔除斷冠后的唇面照片

圖5. 拔除斷冠后的發(fā)現(xiàn)腭側(cè)斷面及齦下約3毫米

圖6. 拔除的斷冠唇側(cè)觀

圖6.7. 拔除的斷冠腭側(cè)觀

圖8. 21/行根管治療術(shù)，保留根尖約5mm的根充物，根中上段預(yù)留空間以預(yù)備纖維樁道。

圖9. 腭側(cè)電刀切齦止血、暴露斷面，殘根斷面磷酸酸蝕

圖10. 11. 斷冠磷酸酸蝕處理

圖12. 超聲蕩洗纖維樁道

圖13. 纖維樁及斷冠粘接固定

圖14.磨除唇側(cè)粘接界面少許牙釉質(zhì)、樹脂覆蓋、隱藏折裂線，去除多余纖維樁、調(diào)合、初步拋光

圖15. 逐級拋光

圖16. 術(shù)后口內(nèi)照

圖17. 術(shù)后X線片

圖18. 術(shù)后23天隨訪的口內(nèi)照片

討論：

外力對牙齒的直接撞擊是造成牙折的常見原因，也可咀嚼時(shí)因咬到硬物而發(fā)生。對于牙折的分類，教科書按照牙的解剖部位將牙折分為冠折、根折和冠根折，就其損傷與牙髓的關(guān)系又分為漏髓和未漏髓兩類。根據(jù)國際牙外傷指南將其分為釉質(zhì)折裂、釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂、釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂并漏髓、冠根折未漏髓、冠根折漏髓和根折。本病例為典型的復(fù)雜冠根（損傷牙髓）。此類牙折折裂線一般呈水平或斜切面延伸到齦緣以下，冠部的折裂線一般肉眼可見，但向根方的延伸不明確，有時(shí)會造成牙槽突甚至上下頜骨的折裂，因此往往可以行錐形束CT檢查確定，判斷預(yù)后。

對于牙折的應(yīng)急處理，除了拔除患牙，其它的治療方式都具有一定的技術(shù)敏感性，并不一定要在急性期去處理。相反，對冠部折裂部分進(jìn)行暫時(shí)的粘結(jié)固定有時(shí)是很有必要的。一方面可以讓患者舒適，恢復(fù)患牙的外形，減小對患者的心理打擊；即使延遲1周或2周的處理對于預(yù)后也不會產(chǎn)生影響。對于根尖孔未閉的年輕患者，可以通過牙髓切斷術(shù)來保存活髓，有利于根尖孔的繼續(xù)發(fā)育，形成牙根。而即使牙根已經(jīng)形成的年輕患者也可以嘗試此方法來保存活髓。

臨床上對于牙折的處理一般包括以下幾個(gè)方法：1.拔除患牙。對于折裂線較深的牙折拔除患牙是不可避免的，后期可以通過即刻或延期行缺牙區(qū)種植義齒修復(fù)。此方法使患者一方面要面臨患牙拔除的問題，另外要承擔(dān)種植義齒高額的費(fèi)用；2.斷冠再接。本病例則采取此方法處理，可以在第一時(shí)間恢復(fù)患牙外形，減小外傷失牙對患者造成的打擊，增強(qiáng)患者的舒適程度。另外，對于經(jīng)濟(jì)較差的患者可以馬上對患牙進(jìn)行暫時(shí)固定修復(fù)，對其后續(xù)可能的處理也不會產(chǎn)生影響，但此方法僅僅是臨時(shí)恢復(fù)牙的外形，不具備咬合功能；3.牙齦切除術(shù)或冠延長術(shù)后冠修復(fù)。對于折裂線較深尤其是位于腭側(cè)但牙根可保留的患牙，往往通過牙齦切除術(shù)或牙冠延長術(shù)來延長臨床牙冠的長度，為后續(xù)樁冠或樁核冠的修復(fù)做好基礎(chǔ)，但術(shù)后尤其是唇頰側(cè)行冠延長術(shù)后往往造成與鄰牙牙齦外形線不對稱不協(xié)調(diào)的問題；4.正畸牽引。即通過正畸牽引的方法將根方折裂部分冠向牽引，來延長臨床牙冠長度，但耗時(shí)較長；5.外科旋轉(zhuǎn)固位。對于折裂線位于腭側(cè)的部分前牙可以通過外科手段將其根方部分旋轉(zhuǎn)90或180度，使其固定在更有利于牙周膜愈合的新的位置，但此方法有一定的局限性。以上各種方法均具有一定的優(yōu)勢及不足之處，需結(jié)合臨床及患者的意愿做出選擇。

來源：高巖 省口牙體牙髓科