牙齦退縮是指牙齦緣向釉牙骨質界的根方退縮致使牙根暴露，存在多種病因，是影響口腔功能和美觀的重要因素之一。牙齦退縮分為4型，其中Ⅲ、Ⅳ型由于鄰面支持組織的喪失，治療往往不能獲得良好的根面覆蓋。目前認為冠向復位瓣結合上皮下結締組織移植能獲得最大程度的根面覆蓋。然而，當牙齦退縮程度超過5mm且角化齦不足時，現有的常規手術方式難以取得良好的效果。本病例采用側向轉位瓣結合上皮下結締組織移植，治療＃44牙位頰側深達9mm、角化齦過窄、且伴有鄰面牙槽骨喪失的牙齦退縮。
1.病例資料
患者，男，22歲，因“右下牙牙齦萎縮1年余”就診?；颊甙肽昵坝谕庠盒醒乐芑A治療，治療后右下后牙仍存在嚴重的牙齦萎縮及牙齒敏感癥狀?；颊邿o全身系統病史、家族史、頜面外傷史。
臨床檢查發現，患者全口牙齦無明顯紅腫，探診深度1～4mm，BOP（＋）＜15%；＃44頰側牙頸部充填物，頰側可見9mm齦退縮，超過膜齦聯合，僅存小于1mm的角化齦，且近中見系帶附著，近遠中齦乳頭均存在輕度退縮（圖1a、1b）；正中咬合時可捫及＃44功能性動度，頰尖舌斜面可見咬合高點（圖1c）。術前CT見＃44頰側牙槽骨吸收達根尖1/3，鄰面擴展達根間區，鄰面牙槽骨高度降低（圖1d、1e）。根據臨床檢查和CT檢查，診斷為＃44Miller Ⅲ°牙齦退縮。
圖1 術前臨床及X線檢查
2.治療過程
患者術前1周進行了潔治及＃44調合，并行術前知情同意?？谥芗翱趦认炯熬植拷櫬樽?。于牙科放大鏡下進行手術：
1）使用11號手術刀片去除缺損處上皮（圖2a）；
2）近中部分使用15號刀片行半厚瓣分離，向下至牙槽骨缺損根方2mm，近中至＃43唇側中央；
3）遠中沿齦緣行半厚瓣銳性分離至＃46近中軸角處（保留＃44與＃45間齦乳頭），遠中松弛切口并切斷根方粘膜下方的肌肉附著，直至無張力完全轉位并冠向復位覆蓋＃44牙齦缺損處達釉牙骨質界冠方1mm（圖2b）；
4）＃44根面機械性刮治清創；
5）使用金剛砂車針行＃44根面調磨，減少根面凸度（圖2c）；
6）使用30%EDTA凝膠行根面化學性處理3min，完成后使用生理鹽水徹底沖洗（圖2d）；
7）根據測量的大小于＃13－＃16腭側獲取上皮下結締組織并修整，大小14mm×9mm，厚度1.5mm，洗凈血液后浸泡于生理鹽水中備用，腭側壓迫止血（圖2e、2f）；
8）將上皮下結締組織瓣放置于＃44缺損區域，根方蓋過牙槽嵴頂2mm，使用6－0可吸收縫線將其縫合于骨膜上，冠方懸吊縫合覆蓋釉牙骨質界上方1mm（圖2g）；
9）遠中半厚瓣轉位完全覆蓋移植結締組織瓣，近中使用6－0線行間斷縫合，齦乳頭處行8字縫合，嚴密關閉創面（圖2h）；
10）腭側間斷縫合關閉創面。
圖2 手術過程及術后2周愈合情況（2a－2h.手術過程，2i.術后2周愈合情況）
3.療效與隨訪
術后2周拆線，受區創面已完全愈合（圖2i），腭側供區創面初步愈合；術后2周、2個月及1年復查時，患者未出現牙齒敏感；術后前庭溝維持了術前深度，未出現前庭溝變淺狀況。
術前＃44頰側牙齦退縮達9mm；術后兩周、術后兩個月及術后1年，頰側齦退縮減少為2mm，根面覆蓋率為：77.8%，未見進行性牙齦退縮（圖3）。
圖3 術前及術后根面牙齦覆蓋情況對比
術前＃44頰側角化齦寬度極少，小于1mm；術后2個月及術后1年，可見角化齦寬度增加為2mm，且角化齦厚度也明顯增加，見圖4。
圖4 術前及術后頰側角化齦寬度對比
4.討論
Merijohn等將牙齦退縮的易感因素分為可控因素和不可控因素，如不正確的刷牙習慣、系帶問題、合創傷等屬于可控因素，而患者的年齡、牙周支持組織的喪失（牙槽骨高度的降低）等屬于不可控因素，為獲得穩定的術后療效，需要改善這些可控因素。
本病例中可見多個影響牙齦退縮的可控與不可控因素：咬合創傷于術前進行了調合糾正；不正確的刷牙方式于術前進行宣教；薄齦生物型通過結締組織移植改善；角化齦的不足也通過側向轉位瓣將臨近的角化齦轉移至術區；然而患者由于慢性牙周炎導致的牙槽骨喪失無法改變。在本例中發現患者改變刷牙方法初期會有明顯的菌斑控制不良情況（圖3術后2個月），因此再次對患者進行了刷牙指導；
另外本例中發現術中進行遠中組織瓣的轉位后，近中系帶就得到松解（圖2h），其原因可能是在進行軟組織分離時切斷了系帶的附著及瓣轉位過程中減少了組織的張力所致。
本病例由于牙齦退縮量大，且角化齦窄，如使用傳統的冠向復位瓣術，將導致復位時張力過大，術后角化齦不足，影響術后療效。因此采用側向轉位瓣結合上皮下結締組織移植術：側向轉位齦瓣時組織張力小，易于無張力獲得初期完全閉合；側向轉位時將鄰牙的角化齦轉移至受植區，受區將獲得更多的角化齦；移植的結締組織增加缺損區的軟組織量。Lee等報道通過側向轉位瓣聯合上皮下結締組織移植治療3例Miller Ⅲ°牙齦退縮，術后平均根面覆蓋率為77%，與本病例效果類似。
國內林智愷等人也報道了3例相似病例，術后平均根面覆蓋達93%，但其最大牙齦缺損為6mm。本病例缺損達9mm，且存在嚴重的鄰面骨缺損，術后獲得了77.8%的根面覆蓋且術后1年保持穩定。也有學者采用二次手術法，即先通過游離齦移植增加附著齦寬度和前庭溝深度，二期通過冠向復位術覆蓋根面。此方法一方面增加了手術次數，另一方面術后白色的角化組織影響美觀。
綜上，側向轉位瓣結合上皮下結締組織移植術是一種有效的治療重度牙齦退縮的手術方法。該術式減少了術中組織的張力，且將鄰牙的角化組織轉移至缺損區，增加了術后長期療效的穩定性。
來源?？谇痪?/span>
