在臨床上我們有時能看到伴有比較大的根尖周病變的牙齒。如果根尖周病變比較大，而且邊界邊界圓鈍時我們容易想到囊腫，但是只有通過組織學檢查才能鑒別病變到底是肉芽腫、膿腫還是囊腫。僅通過放射線影像是比較困難的。
20世紀50年代，根管治療學大師Grossman表示，囊腫通過常規的根管治療是無法治愈的，一定要通過根尖切除術切除囊腫的上皮層才能治愈。
但是其后，研究者們也報告，就算不進行根尖切除術，僅使用常規的根管治療也可以取得80-90%的高成功率。1980年Simon拔除35顆伴有根尖周病變的牙齒后對其根尖病變進行了組織學分析，結果顯示慢性根尖周炎為54.3%、急性牙尖膿腫5.7%、肉芽腫為22.9%、bay cyst 8.6%、真性囊腫為 8.6%。
通過綜合上述結果，我們可以看到真性囊腫因與根管是隔離的，所以不能通過常規根管治療得到解決，但是其余的91.4%的根尖病變是可以通過常規的根管治療得到治愈的。
因此現代的理論是：不管根尖周病變是肉芽腫還是囊腫，是大是小，都應先進行常規的根管治療，而且幸運的是大部分都可以僅通過這種常規的根管治療得到治愈。但是有時的確存在僅通過根管治療不能治愈的情況。
這種情況下，不要馬上實施根尖切除術，應該先進行根管再治療。因為看起來簡單的根管系統實際上是非常復雜的，所以根管內可能仍然存在刺激源或是副根管。
如果根管再治療失敗或是根管治療無論如何都不能做到牙根尖部時（比如：牙根穿孔、水平牙根斷裂、根管鈣化、根管內器械分離，金屬樁 等)，我們可以嘗試根尖外科手術。
根管治療的原則及治療方法不會因為比較大的根尖周病變而出現改變。最重要的就是通過診斷找出病灶的原因所在。特別是前牙，根管來源的病灶通常可以通過完善的根管治療就足以治愈。
使用氫氧化鈣也不失為一個好方法。這種情況下，氫氧化鈣通過中和炎癥組織酸性來治愈病灶。
遇到大的根尖周病變就拔牙或是做根尖切除術，這不是一個好辦法。
是否做根尖切除術與病灶的大小無關。根管治療失敗，通過手術，根管可以獲得根尖封閉的情況下才可以進行根管切除術。即便病灶比較大，也應該先進行根管充填并觀察一段時間，只有在取得根管治療失敗的客觀證據才可以進行手術。
成功的根管治療在后，病變部位大部分是由正常的骨組織充填，但是手術后，病灶很可能是由瘢痕組織充填，而非骨組織。我們認為不應人為地剝奪病灶自然愈合的機會。
根管治療中不管病灶大小，治療方法和治愈現象是一樣的。因此，沒必要說病灶大就要改變什么。
<臨床病例>
23歲女性患者，下頜右前牙的唇側有嚴重腫脹和疼痛。相應部位有過外傷史，但記不起是什么時候了。放射線照片顯示以右下頜中切牙為中心，有波及右下側切牙及左下中切牙的大范圍的根尖周病變，臨床檢查時，無齲壞，只發現右下中切牙略有變色，牙髓活力檢查(電子牙髓檢查及冷檢查)發現，右下中切牙無反應，而鄰近齒表現為正常。判斷大范圍的根尖周病變的原因是受過外傷的右下中切牙的牙髓壞死，受周邊環境影響，發展為急性根尖周膿腫。
(圖 1) 初診的放射線照片
(圖 2) 根管長度測定
事先告知患者因相應牙齒根尖周病變太大，通過常規的根管治療可能無法治愈，此時可能需要進行根尖切斷術，而且鄰近牙齒也可能需要進行根管治療。
就診當日進行了開髓，測量根管長度及根管成形。開髓時釋放出嚴重的惡臭，而且可以看到大量膿液通過根管流出來。當日于唇側腫脹部位的最下端進行了半月形切口，使膿液從切口處流出，通過根管和切口，使用大量地生理鹽水清洗根尖病灶部位。當天根管成形后，為防止食物塞入根管內，并便于膿液或氣體的排出，使用棉球封住根管口。
2天后讓患者復診，查看根管狀態，發現根管內依然有膿液流出，用注射器和針管將根管內的膿液吸出來，使用生理鹽水清洗根管后，再用棉球將根管封好。3天后復診時，根管狀態大有好轉，用NaOCl溶液清洗根管后，為防止根管污染，開髓口使用氧化鋅密封。第10天，切口部位基本痊愈，腫脹也完全消失。此后每隔1~2周復診一次，使用NaOCl溶液清洗根管，根管內填充水溶性氫氧化鈣糊劑。從開始治療算起，約2個月后，不再有癥狀，進行根管充填。
(圖 3) 根管充填
根管充填1個月后復診檢查過之后，一年后再次復診。如(圖5)，可見大范圍破壞根尖周病變大部分基本治愈。
(圖 4) 根管充填1個月后
(圖 5) 根管充填約1年后
信息來源：口腔醫學網
