來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年2月第37卷第1期
作者：向思捷 潘劍（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，成都 610041
[摘要] 拔牙后牙槽嵴會出現(xiàn)不可逆的骨吸收，常導(dǎo)致拔牙區(qū)骨量不足，可能會限制后期的種植或傳統(tǒng)修復(fù)治療，而牙槽嵴保持術(shù)可以減少拔牙后的骨量丟失。故本文從拔牙窩改建特點、影響拔牙窩的愈合因素及生物材料在牙槽嵴保持中的應(yīng)用等幾個方面作一綜述。
[關(guān)鍵詞] 牙槽嵴保持； 拔牙； 生物材料
拔牙會啟動一系列包括軟硬組織在內(nèi)的修復(fù)過程，這些在拔牙窩愈合過程中有序進行的生物學(xué)事件造成了拔牙位點牙槽嵴的吸收[1]。
大量研究[2-3]表明牙槽嵴的吸收是拔牙后的正常現(xiàn)象，是進行且不可逆的，直接影響術(shù)后義齒種植修復(fù)的功能及美學(xué)效果。
成功的種植需要充足的骨量和有利的牙槽嵴形態(tài)，而牙槽嵴位點保存是指拔牙后軟硬組織量的保存，包括牙槽窩和牙槽嵴的保存[4]。本文就牙槽嵴保存的研究現(xiàn)狀作一綜述。
1、拔牙后牙槽嵴改建特點
1.1 組織學(xué)特點
拔牙創(chuàng)愈合的組織學(xué)過程包括：血液凝集、血塊機化、上皮形成、骨組織形成與改建。拔牙后即刻牙槽窩內(nèi)血液充盈，血凝塊形成。2~3 d，血凝塊開始變?yōu)槿庋拷M織并在1周后被結(jié)締組織全部取代。在第4天，上皮組織自牙槽邊緣向血凝塊表面生長。2~4周，網(wǎng)狀骨和臨時基質(zhì)形成，并從牙槽窩冠向邊緣開始礦化[5]。拔牙后的1年里都會持續(xù)牙槽窩的改建[1]。
1.2 臨床特點
拔牙后骨丟失主要發(fā)生于拔牙后的前6個月內(nèi)，牙槽嵴寬度及高度可喪失達(dá)原有的50%；頰側(cè)骨板相較于舌側(cè)明顯吸收更多，因而存在牙槽嵴舌/腭側(cè)向位移；水平向骨喪失量多于垂直向[6-7]。最終，缺牙位點組織輪廓的改變造成種植修復(fù)的難度增加。
2、影響牙槽嵴改建的因素
雖然已經(jīng)證實拔牙后骨改建現(xiàn)象的存在，但在不同個體間其骨喪失量有差異性，目前其機制尚不清楚，但與以下因素存在相關(guān)性。
2.1 解剖因素
Tallgren[8]發(fā)現(xiàn)下頜前牙的改建速度是上頜的4倍，其差異在后牙更為顯著。短方臉型的牙槽骨喪失現(xiàn)象也更為顯著。分析認(rèn)為主要是咀嚼肌力直接作用而產(chǎn)生的現(xiàn)象。Cardaropoli等[9]在以48個拔牙后位點為樣本，觀察拔牙4個月后原有頰側(cè)骨板厚度與拔牙窩改建頰側(cè)骨丟失量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)原有頰側(cè)骨板越薄，骨丟失量越多。一項研究[10]顯示，與頰側(cè)骨板厚度大于1 mm的患者相比，頰側(cè)骨板厚度小于1 mm的患者拔牙后骨喪失量是前者的兩倍，而牙周生物型與頰側(cè)骨板厚度之間關(guān)系密切，薄的頰側(cè)骨板往往其牙周生物型也更薄[11]。關(guān)于牙槽突的體積及骨密度與骨喪失量之間的關(guān)系，Atwood等[12]對76個人類頭顱骨的測量并沒有發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。
因此，在臨床中可結(jié)合拔牙位點的解剖特點判斷牙槽嵴保持的必要性，前牙區(qū)頰側(cè)骨板厚度及牙周生物型對后期的美學(xué)修復(fù)至關(guān)重要，對于骨量充足的后牙區(qū)也許沒有應(yīng)用牙槽嵴保持手段的需要。
2.2 手術(shù)方式
拔牙及種植過程中器械的選擇、翻瓣與否以及是否初期縫合等都是需要考慮的。微創(chuàng)拔牙可以保護唇側(cè)骨板的完整性，減少創(chuàng)傷帶來的炎癥反應(yīng)，如Benex牽引器、種植機、超聲骨刀等[13]。翻瓣對牙槽嵴保持的影響尚存在爭議，F(xiàn)ickl等[14]觀察到全厚瓣拔牙位點骨丟失更明顯，而Araújo等[15]卻報道翻瓣對拔牙后骨喪失量沒有影響，這可能意味著翻瓣對牙槽窩愈合的影響在第6個月后消失。初期縫合的必要性尚不確定，一項Meta分析顯示一期縫合有水平向骨吸收更少的趨勢[16]，而另一項Meta卻不認(rèn)為其有差異性[17]。
2.3 修復(fù)因素
種植體植入時機的選擇對拔牙后的骨喪失量也有一定影響。即刻種植是把植體即刻植入新鮮的拔牙窩內(nèi)，減少手術(shù)次數(shù)，縮短后期修復(fù)周期，且能潛在地減少拔牙后的牙槽嵴吸收[18-19]。但不是所有病例都適合即刻種植，故在術(shù)前就應(yīng)制定好后續(xù)的修復(fù)計劃，根據(jù)植入位點牙齦生物型、位點是否存在根尖周感染、位點的位置等情況進行最佳選擇。
2.4 系統(tǒng)因素
多項研究[20-22]表明年齡及性別與拔牙后的牙槽骨喪失量沒有直接聯(lián)系。Hong等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后的比格犬口服維生素D/Ca 4周后，與對照組相比在拔牙位點有更明顯的新骨形成、更高的骨密度和更多的垂直骨量的保存。
Kuroshima等[24]研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后間斷的甲狀旁腺激素注射治療14 d后能夠明顯促進拔牙窩的新骨形成。另外，亦有大鼠實驗發(fā)現(xiàn)術(shù)后服用吲哚美辛能減少拔牙后骨喪失[25]，氟化鈉雖然不能減少骨喪失但能使拔牙窩鈣化更好[26]。
2.5 其他
Ortman等[27]認(rèn)為生物電刺激能通過體外脈沖電磁場減少牙槽嵴吸收。Ozkan等[28]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)吸煙會影響拔牙窩肉芽組織和骨小梁的形成。Br?g-ger等[29]發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后連續(xù)30 d氯己定漱口水漱口能對牙槽嵴保持起積極作用。
3、牙槽嵴保持中生物材料的應(yīng)用
在新鮮拔牙位點應(yīng)用生物材料，可以提高拔牙術(shù)后傷口愈合的質(zhì)量，最大化地保存骨量，為種植體的植入提供良好的機體條件。生物材料在牙槽嵴保持中的應(yīng)用也是目前的研究熱點。現(xiàn)將牙槽嵴保持中應(yīng)用的生物材料分為移植材料、屏障膜、生物活性因子、復(fù)合材料四類來分別闡述其應(yīng)用。
3.1 移植材料
移植材料包括自體材料、同種異體材料、異種材料、合成材料，其原理是提供了骨形成的支架、保存了骨生長的空間、穩(wěn)定血凝塊以加速傷口愈合。自體骨被認(rèn)為是骨再生材料的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在著供體有限、創(chuàng)傷大等局限性[30]。
理想的骨組織工程支架應(yīng)具備以下特點：具有生物相容性，具有骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，降解速率與骨生長速率相匹配，成形性好以用于形狀不規(guī)則的骨缺損部位，良好的力學(xué)性能，促進骨質(zhì)的沉積和生長，降解產(chǎn)物無毒性，經(jīng)濟易得等[31]。
同種異體移植材料可以是新鮮冷凍骨、凍干骨和脫礦凍干骨。Borg等[32]研究發(fā)現(xiàn)凍干異體骨和脫礦凍干異體骨具有一定的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，但存在免疫排斥、病毒感染等可能，使其應(yīng)用受限。異體骨來源于牛、豬、馬等，Bio-oss骨粉是將有機質(zhì)從牛骨松質(zhì)中去除得到的骨支架材料，Shao等[33]研究發(fā)現(xiàn)在種植體植入6個月后Bio-oss骨粉有很好的促骨生長作用。雖然異體骨具有生物相容性、骨引導(dǎo)性，但在人體中并不具有骨誘導(dǎo)性。合成骨架材料不需要供體，沒有傳播疾病的風(fēng)險且可以根據(jù)需求控制材料性能。
Serino等[34]從人體的隨機試驗中證實了，拔牙后牙槽窩中植入聚乳酸-羥基乙酸共聚物[poly(lactic-co-glycolic acid)，PLGA]對拔牙位點的牙槽嵴保持有利。
Leventis等[35]認(rèn)為磷酸三鈣具有良好的骨引導(dǎo)能力，能刺激細(xì)胞的黏附和長入，可促進組織血管化，使骨組織長入。雖然大量實驗表明移植材料具有一定的牙槽嵴保持作用，但是大多數(shù)材料作用十分有限。
3.2 屏障膜
屏障膜主要通過兩種機制來幫助拔牙窩愈合。一方面隔離高增殖速率的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等向拔牙窩內(nèi)的聚集，為成骨細(xì)胞的增殖、分化提供便利。另一方面與牙槽骨壁一起阻擋軟組織向拔牙窩內(nèi)長入，為骨組織的形成提供空間。
屏障膜可分為可吸收和不可吸收兩種。不可吸收膜有鈦膜、微鈦網(wǎng)、聚四氟乙烯膜等，Arbab等[36]在臨床及組織學(xué)層面都觀察到了聚四氟乙烯膜對骨形成的積極作用，且治療過程中膜暴露時對骨性愈合無負(fù)性影響。
但不可吸收膜因需手術(shù)二次取出，臨床應(yīng)用受限。可吸收膜包括聚乳酸膜、膠原膜等。Carmagnola等[37]發(fā)現(xiàn)拔牙窩應(yīng)用可吸收膜后與對照組相比出現(xiàn)了大量的板狀骨和骨髓。但可吸收膜機械強度差，對空間的維持能力欠缺，有時會出現(xiàn)膜移位或塌陷情況，所以需要移植材料支撐。
因此，理想的屏障膜材料應(yīng)同時具備既能為硬組織形成構(gòu)成空間又能被機體所降解避免二次手術(shù)的特點。
3.3 生物活性因子
分子生物學(xué)的發(fā)展讓人們逐步意識到了一些生物活性因子在拔牙窩愈合過程中的作用。在一些體內(nèi)外的研究中也證實其局部應(yīng)用于新鮮拔牙窩有利于細(xì)胞的趨化、增殖、分化和細(xì)胞外基質(zhì)形成。
生物活性因子，如血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、甲狀旁腺激素、血小板源性生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（recombinant human bone morphogen-tic protein，rhBMP）-2等。
目前最常應(yīng)用的為PDGF和rhBMP，可以促進未分化間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化形成新骨。
Geurs等[38]將PDGF及富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）復(fù)合支架材料應(yīng)用于拔牙窩8周后，有更多的新骨形成。
然而Hatakeyama等[39]比較了去血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）、PRP、富血小板血纖蛋白（platelet rich fib-rin，PRF）對犬類拔牙窩愈合的影響，卻發(fā)現(xiàn)PPP對牙槽嵴水平向及垂直向骨量的保存都要優(yōu)于PRP和PRF，而后兩者則呈現(xiàn)更高的骨成熟率，分析認(rèn)為生長因子會不加辨別地促進任何細(xì)胞的分化且PDGF被證實會抑制成骨細(xì)胞分化。
骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）是目前認(rèn)為相對較好的成骨因子[40]，由Urist等[41]首先發(fā)現(xiàn)并在兔子身上提純獲得。Coomes等[42]在39例頰側(cè)骨板缺損超50%的拔牙病例中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過rhBMP-2膠原海綿處理的拔牙窩，在影像學(xué)和臨床上都呈現(xiàn)了更多頰側(cè)骨板再生量和牙槽嵴保持量。
雖然rhBMP能顯著促進拔牙后新骨形成，但發(fā)現(xiàn)高劑量應(yīng)用也存在一些不良反應(yīng)，如傷口腫脹、皮下積液、增加癌變風(fēng)險等[43]。因而也應(yīng)積極尋找其他成骨因子，如Arai等[44]將肽與rhBMP結(jié)合以減少BMP劑量過大可能造成的不良反應(yīng)等。
3.4 復(fù)合材料
目前尚沒有理想的單一材料應(yīng)用于拔牙窩能起到很好的牙槽嵴保持作用，生物材料復(fù)合使用的研究越來越多，如支架材料的復(fù)合使用可達(dá)到更好的材料性能：PLGA具有完全的生物相容性、藥物緩釋的潛能，但機械強度不足，易引起無菌性炎癥，而與磷酸三鈣復(fù)合則能中和酸性，提高機械性能，且能調(diào)節(jié)材料降解速度，既為初期骨形成提供空間又不侵占后期骨繼續(xù)形成及種植所需空間[45-47]。
生物膜與移植材料的復(fù)合：Perelman-Karmon等[48]通過9個月的臨床觀察發(fā)現(xiàn)礦化牛骨填充的新鮮拔牙窩，用可吸收膠原膜覆蓋后的傷口比對照組有更多的新骨形成；Maiorana等[49]通過多中心對照研究也得出類似的結(jié)論。
支架材料與生物活性因子的復(fù)合：Shi等[50]在尖牙拔除的動物模型中，應(yīng)用磷酸鈣復(fù)合PRP處理拔牙窩，發(fā)現(xiàn)牙槽嵴高度萎縮量的明顯減少。復(fù)合支架材料與多種藥物的結(jié)合以達(dá)到藥物緩釋來減輕術(shù)后炎癥、疼痛反應(yīng)等多效作用[51]。
綜上所述，牙槽嵴保持是必要且有效果的，目前拔牙后牙槽骨吸收的機制尚不明確，需要從臨床表象總結(jié)經(jīng)驗走向分子水平，為牙槽嵴保持提供理論基礎(chǔ)，而生物材料的應(yīng)用是現(xiàn)有的最有效的牙槽嵴保持方法，因而生物組織工程學(xué)的應(yīng)用也是未來的發(fā)展趨勢。
[參考文獻]（略）
詳見《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年2月第37卷第1期
