病例討論 ▎分離器械的取出
中國女子，75歲
【轉(zhuǎn)診原因】：46器械分離
【病史】：46活髓牙，行冠修復(fù)后逐漸出現(xiàn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛，轉(zhuǎn)診醫(yī)生診斷該牙為不可逆性牙髓炎，并開始根管治療。在疏通MB根的途中，發(fā)現(xiàn)#15 K 銼分離致根管無法疏通，隨后轉(zhuǎn)至我處
遠(yuǎn)中角度投射，紅色箭頭為分離器械 （2017-05-16）
【檢查】：46臨時冠在位良好，叩診稍不適，牙周探診及粘膜未見明顯異常。
【輔助檢查】：遠(yuǎn)中角度投射根尖片，見斷械影像移向近中，故判斷器械分離于近中頰根，根尖周未見明顯異常 （詳見CBCT┃如何使用傳統(tǒng)根尖片）
【術(shù)前診斷】：46根管已開始治療，根尖周正常組織，伴發(fā)器械分離 （previously initiated treated with normal apical tissues, complicated by separated instrument）
【治療計劃】：考慮46為活髓牙，盡量嘗試建立旁路疏通MB根，以保留盡量多牙體組織
暴露器械斷端 （2017-06-26）
器械被超聲震出 （2017-06-26）
分離器械約為4mm長 （2017-06-26）
【治療過程】：由于患者根管系統(tǒng)較細(xì)窄，無法建立旁路疏通MB根，因此決定取出分離的器械。首先在顯微鏡下暴露器械斷端，然后使用超聲工作尖震動斷針，30分鐘內(nèi)斷針被順利震出，然后疏通MB到根尖。之后就常規(guī)完成剩余根管治療步驟，轉(zhuǎn)回進(jìn)行后續(xù)冠修復(fù)。
試尖片 （2017-07-03）
術(shù)后片 （2017-07-03）
總結(jié)
對于術(shù)前根尖片，臨床醫(yī)生一定要有足夠的風(fēng)險評估。例如該46，片子上根管影像不清晰，提示根管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣化導(dǎo)致細(xì)窄；且近中根彎曲度明顯。因此，雖然該牙為活髓牙治療，但難度仍然較高，務(wù)必在開始治療之前一定要充分和患者解釋可能出現(xiàn)的根管堵塞、偏移、側(cè)穿、和器械分離等并發(fā)癥，讓患者了解相關(guān)的風(fēng)險；
假如出現(xiàn)器械分離情況，一定要告知患者，取得患者的信任和理解，并充分溝通具體處理方法，切忌隱瞞或私自強(qiáng)行處理，避免越陷越深；而作為專科醫(yī)生，在接診此類病人前一定要問清楚轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否已告知具體情況，否則會導(dǎo)致自己承擔(dān)過多不必要的風(fēng)險；
由于46為活髓牙，分離的K銼也在根管彎曲中上段，所以斷針并不會對該牙的預(yù)后產(chǎn)生任何影響，而即使需要取出，難度也僅為中等；
只要患者沒有強(qiáng)烈要求，我們的目標(biāo)更應(yīng)該是重新獲得根尖通暢，而絕非取出斷針。因為這樣才能最大限度地保存牙體組織。但這樣的實際會提升治療難度，而對于該病例，由于MB根過于狹窄，無法建立旁路疏通根尖，所以最后還是決定取出斷針；
目前普遍建議使用術(shù)前CBCT來評估斷械情況，但由于本病例患者年齡較大，無法配合CT掃描時間，故采取成角度投照技術(shù)判斷器械的具體位置；
超聲震蕩方法的優(yōu)勢在于效率最高，且無需特殊的器械設(shè)備。一般用于斷械長度在4.5mm以內(nèi)，其所需時間一般為60min以內(nèi)，否則取出的可能性會隨著時間遞增而迅速下降；
注意保護(hù)其余根管口，避免取出斷針時掉落于其他的根管內(nèi)；
使用超聲工作尖的時候，一定要注意保護(hù)根管壁，避免發(fā)生側(cè)穿或過度削弱牙根抗力；
總之，臨床醫(yī)生一定要避免犧牲過來牙體組織來取出斷針，務(wù)必根據(jù)實際情況，作出最利于患者的方案。
來源：李亨利 循證根管
