嚴重的牙齒損傷會導致牙齒永久性脫落。上頜前牙區是最容易受傷的區域，最容易發生意外的年齡在8到12歲之間。切牙萌出時，此時牙周膜對外力的抵抗力最小。在頜面部發育完成之前必須保持缺牙間隙。其中一種方法是種植。但是一般不推薦，因為這些患者面部發育未完成。
另外一種包括修復和正畸治療。另一方面，如果供體牙可用，可以考慮自體移植。自體移植包括在同一個體中將牙齒從一個部位移動到另一個部位。在骨缺失的情況下，移植牙可以誘導骨形成和牙槽窩的重建。成功的牙齒移植可以促進咀嚼，語言，美觀，頜面部生長和牙弓形成。移植牙根已形成2/3或3/4或者根尖孔未閉合的前磨牙，提高了自體移植后牙髓的存活率，并降低了牙根再吸收的風險。
本病例報告描述了一名10歲男孩牙齒嚴重受傷后的治療，該男孩通過下頜前磨牙的自體移植以恢復上頜中切牙區外傷所致間隙。
病例報告
車禍后，一名10歲男孩被送往Shariati醫院急診科。診斷出上頜中切牙的脫落和側切牙的嵌入（圖1）。脫落的中切牙丟失了，沒有進行再植。全景片示除第二磨牙外的恒牙列（圖2）。
圖1. 初診口內照
圖2. 初診全景片
事故發生四周后，這名男孩接受了正畸醫生的檢查。口外檢查顯示沒有軟組織損傷，可能是因為檢查較遲。口內檢查也沒有撕裂傷或牙槽骨骨折。臨床檢查顯示，患者為安氏II類錯合，開牙合，下頜間隙不足及擁擠。正畸治療的目的是改善II類錯合畸形并通過拔牙改善下頜擁擠。在完成影像和臨床檢查后，選擇拔除下頜第二前磨牙。由于上頜切牙的缺失，我們決定在正畸拔牙時將下頜第二前磨牙移植到上頜切牙的位置。
術前正畸治療
初步正畸牽引嵌入的上頜側切牙并重新獲得切牙空間。上頜側切牙的預后顯示有嚴重的牙根吸收。因此需要拔除上頜側切牙（圖3）。
圖3. 影像學顯示上頜側切牙牙根吸收
移植和手術前的牙齒準備
前磨牙的牙根長度已達到其可能長度的2/3。在拔牙之前，借助于根尖周X線片，測量前磨牙牙根的大小和長度，然后在上頜中切牙區域進行牙槽窩預備。預備一個稍大的牙槽窩，目的是盡量減少損傷牙周膜。局麻下拔除前磨牙。在脫位之前用12號刀片在齦溝內作一切口，最大可能地保留牙根表面的牙周膜。用棉卷覆蓋牙冠以避免鉗喙與牙根表面接觸。牙齒拔除后，立即將供體牙植入到預備好的牙槽窩中（圖4）。前磨牙的近中面成為切牙的唇面。
圖4. 下頜第二前磨牙的移植
術后正畸治療
使用0.3mm的不銹鋼絲和復合材料將移植的牙齒固定在相鄰的牙齒上10天。移植后5個月，進行臨床和影像學檢查。沒有根骨粘連的跡象，而且牙根已經開始繼續發育。接下來的正畸治療包括粘托槽以及移動牙齒及移植牙。移植牙的牙根繼續發育，并且和其他牙齒一樣在正畸力的作用下移動。
6個月后，移植牙的根尖片顯示治療期間沒有出現牙根吸收的影像。患者沒有出現不適，沒有發生牙齦炎。在23個月期間沒有進行任何修復完成治療，達到I類關系（圖5和圖6）。
圖5. 正畸后影像學檢查
圖6. 正畸后口內照
隨訪：
六年和十三年的隨訪顯示移植牙的情況是正常的。移植牙在臨床上是有活力的，影像學是正常的，沒有出現髓腔鈣化，也沒有根骨粘連或牙根吸收的跡象和癥狀（圖7和圖8）。雖然移植牙的牙周膜和牙髓活力都是正常的，但是他們的牙根發育和冠/根比并不相似。移植牙與鄰牙的牙槽嵴高度相同。
然而，由于移植牙之間較大的間隙，中線處存在吸收的區域。年齡增長之后可以進行口腔修復治療或牙周美學手術。
圖7. 6年隨訪口內照及影像學檢查
圖8. 13年隨訪口內照及影像學檢查
討論：
嚴重的牙齒外傷導致上頜切牙缺失是常見的，特別是在8到12歲之間。生長發育期間的牙齒缺失會導致骨和軟組織水平和垂直向的發育不足。修復缺失牙有幾種方法，比如正畸或種植。但是在面部生長發育完全之前種植是禁忌癥。因為種植前，可能需要進行骨和軟組織相關的大規模手術。
如果存在供體牙，另一種可能的治療方法是自體移植。即使之后移植失敗，移植牙也會保留牙槽骨至生長完成，對牙槽骨的保留有利于后期的種植。此外，移植牙可以恢復本體感受功能和促進牙周正常愈合。因此，會產生自然的咀嚼感和生物反應。另外，移植牙還可以用作橋基臺或正畸固定。
牙根發育是影響移植牙預后的主要因素之一。當根尖未閉合時，牙髓血運重建和神經再支配的機會增加。超過50%的移植牙牙根繼續發育，這已經顯示出其高成功率。Andreasen等人報道，移植牙根未發育完全的前磨牙的存活率為95％至98％，長達13年。
理想情況下，供體牙的牙根已形成3/4以及根尖孔直徑超過1mm時，自體移植的預后最佳。前磨牙中，這個發育階段一般在10-13歲之間。關于移植時期，Northway等研究顯示，牙根已形成2/3和3/4時是移植的首選時期。當移植的前磨牙的根尖閉合時，牙髓壞死和牙根吸收的發生率更高。牙根發育完全的移植降低了牙髓再生的可能性，但是適當的牙髓治療可以確保移植的良好預后。在我們的病例中，移植一般在牙根形成四分之三時進行的；由于牙根未發育完全，實現了牙髓愈合和再生。因為移植牙具有未閉合的根尖孔，所以不需要牙髓治療。
影響移植預后的另一個因素是外科手術。應考慮最小化處理和無創傷拔牙以保護完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。否則，可能會發生根骨粘連或牙根吸收和附著喪失。盡量縮短拔牙后的植入時間也很重要。拔牙后應立即移植供體牙以避免干燥。但是，Kim等人通過實驗表明，口外時間與牙根吸收或根骨粘連沒有關系，實驗時間延長至7、8分鐘。在我們的病例中，拔牙后立即移植供體牙，并進行最大程度的護理以保留完整的牙周膜和Hertwig上皮根鞘。
移植牙的固定是影響移植結果的另一個因素。然而，長期和堅固固定會對移植牙牙周膜和牙髓的愈合產生不利影響。
通過影像學檢查確定硬骨板的存在和牙周組織的再生后，可以開始正畸治療。在我們的病例中，我們在移植后5個月開始進行正畸治療。23個月后正畸治療結束。Pogrel等建議，通常可在移植后2年預測成功或失敗。在我們的病例中，移植后13年都沒有觀察到根骨粘連或牙根吸收。
譯者：傅琳
